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Lexikon der privaten Krankenversicherung

Abdingung

Nach der Gebührenordnung für Ärzte kann eine davon abweichende Vereinbarung (Abdingung) hinsichtlich der Höhe der Vergütung getroffen werden; eine Abdingung hinsichtlich der Gebührenordnung als Ganzes ist jedoch nicht möglich. Eine solche Vereinbarung zwischen dem Arzt und dem Zahlungspflichtigen bedarf der Schriftform und ist vor Beginn der Behandlung zu treffen. Die Abdingungserklärung muss die beiderseits vereinbarte Vergütungshöhe, d.h. einen höheren als den in der Gebührenordnung vorgesehenen Höchstsatz (Steigerungssatz bzw. Multiplikator) sowie die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch die Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Darüber hinaus darf sie keine weiteren Erklärungen enthalten. Der Arzt muss dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung aushändigen.
Rechtlich nicht zulässige Vereinbarungen sind Pauschalhonorare für bestimmte ärztliche Leistungen (z.B. Operationen), die Vereinbarung über den 7fachen Satz der GOÄ bzw. GOZ hinaus sowie beim Vorliegen eines Notfalles, in dem der Patient in der Wahl des Behandlers nicht frei ist. Pauschale, formalisierte Honorarvereinbarungen ohne Bezug zum Einzelfall wurden vom BGH für nicht rechtswirksam erklärt.
Einzelne Tarife sehen keine Leistungsbegrenzung auf die Höchstsätze der Gebührenordnung vor. Eine Erstattung gesondert vereinbarter Honorarsätze ist also bei diesen Gesellschaften prinzipiell möglich. Allerdings kommen hierbei weitere Aspekte wie die Kostenminderungspflicht des Versicherungsnehmers ins Spiel, so dass vor Unterzeichnung einer Honorarvereinbarung eine Erstattungszusage beim Versicherer eingeholt werden sollte.

Abkürzungsverzeichnis

AGZ Arbeitgeberzuschuss
AiP Arzt im Praktikum
AN Arbeitnehmer
AU Arbeitsunfähigkeit
AVB Allgemeine Versicherungsbedingungen
BAP Beitragsanpassung
BAV Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen
BBG Beitragsbemessungsgrenze
BEL Bundeseinheitliche Leistungsverzeichnis zahntechnischer Leistungen (gemäß § 88 Abs. 1 SGB V)
BPflV Bundespflegesatzverordnung
BRE Beitragsrückerstattung
BSG Bundessozialgericht
BU Berufsunfähigkeit
Diop. Dioptrien
EKHT Ersatzkrankenhaustagegeld
EStG Einkommenssteuergesetz
FB Freiberufler
GebüH Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
GOÄ Gebührenordnung für Ärzte
GOZ Gebührenordnung für Zahnärzte
GRG Gesundheitsreformgesetz
GRV Gesetzliche Rentenversicherung
GSG Gesundheitsstrukturgesetz
G Gruppenversicherungstarif
GZ Gesetzlicher Zuschlag (zur privaten Vollversicherung)
H.u.K Heil- und Kostenplan
JAEG Jahresarbeitsentgeltgrenze
KFO Kieferorthopädie
KH Krankenhaus
KHT Krankenhaustagegeld
KK Krankheitskosten-Versicherung
KKV Krankheitskosten-Vollversicherung
KKT Krankheitskosten-Teilversicherung
KT Krankentagegeld-Versicherung
KVdR Krankenversicherung der Rentner in der GKV
LA Leistungsausschluss
MB Monatsbeitrag
MB/KK Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung
MB/KT Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung
MB/PV Musterbedingungen für die Pflegekrankenversicherung
M+L Material und Labor
MPJ Medizinstudent im Praktischen Jahr
PKV Private Krankenversicherung
PPV Private Pflegepflichtversicherung
PSKV Private Studentische Krankenversicherung
PV Pflegeversicherung
PVN Pflegepflichtversicherungstarif (Normaltarif) für Arbeitnehmer, Selbständige, Freiberufler, usw.
PVB Pflegepflichtversicherung für Beamte
RB Rechnungsbetrag
RP Risikoprüfung
SB Selbstbeteiligung
TL Tarifleistung
V Vorsorgetarif
VAG Versicherungsaufsichtsgesetz
VerBAV Veröffentlichungen des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen
VJ Versicherungsjahr
VN Versicherungsnehmer
VP Versicherte Person
VR Versicherer
VU Versicherungsunternehmen
VVG Versicherungsvertragsgesetz
WZ Wartezeiten
ZA Zahnarzt
ZB Zahnbehandlung
ZE Zahnersatz

Abweichende Vereinbarung von der Gebührenordnung

Nach der Gebührenordnung für Ärzte kann eine davon abweichende Vereinbarung (Abdingung) hinsichtlich der Höhe der Vergütung getroffen werden; eine Abdingung hinsichtlich der Gebührenordnung als Ganzes ist jedoch nicht möglich. Eine solche Vereinbarung zwischen dem Arzt und dem Zahlungspflichtigen bedarf der Schriftform und ist vor Beginn der Behandlung zu treffen. Die Abdingungserklärung muss die beiderseits vereinbarte Vergütungshöhe, d.h. einen höheren als den in der Gebührenordnung vorgesehenen Höchstsatz (Steigerungssatz bzw. Multiplikator) sowie die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch die Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Darüber hinaus darf sie keine weiteren Erklärungen enthalten. Der Arzt muss dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung aushändigen.
Rechtlich nicht zulässige Vereinbarungen sind Pauschalhonorare für bestimmte ärztliche Leistungen (z.B. Operationen), die Vereinbarung über den 7fachen Satz der GOÄ bzw. GOZ hinaus sowie beim Vorliegen eines Notfalles, in dem der Patient in der Wahl des Behandlers nicht frei ist. Pauschale, formalisierte Honorarvereinbarungen ohne Bezug zum Einzelfall wurden vom BGH für nicht rechtswirksam erklärt.
Einzelne Tarife sehen keine Leistungsbegrenzung auf die Höchstsätze der Gebührenordnung vor. Eine Erstattung gesondert vereinbarter Honorarsätze ist also bei diesen Gesellschaften prinzipiell möglich. Allerdings kommen hierbei weitere Aspekte wie die Kostenminderungspflicht des Versicherungsnehmers ins Spiel, so dass vor Unterzeichnung einer Honorarvereinbarung eine Erstattungszusage beim Versicherer eingeholt werden sollte.

Akupunktur

Zwar werden im Umfang des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker die Kosten für Akupunktur erstattet, jedoch sollten Leistungsfragen immer mit dem Versicherer vorab geklärt werden.

Alkoholklausel in der Tagegeldversicherung

Es besteht keine Leistungspflicht für Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung (Trunkenheit) zurückzuführen sind. Die Krankheit oder Unfallfolge muss ursächlich auf die Alkoholbedingte Bewusstseinsstörung, d.h. die (auch nur teilweise) gestörte Wahrnehmung und/oder bewusste Steuerung des Handelns der Person zurückzuführen sein.

Allgemeine Krankenhausleistungen

Die allgemeinen Krankenhausleistungen umfassen alle Leistungen des Krankenhauses, die für eine nach Art und Schwere der Erkrankung des Patienten medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung erforderlich sind. Dazu gehören bsp. auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter und die aus medizinischen Gründen erforderliche Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten (Rooming in).
Die Kosten der allgemeinen Krankenhausleistungen, d.h. die Verpflegung, Pflege, Versorgung mit Arzneimitteln und die Unterkunft in der allgemeinen Pflegeklasse (meist Drei- oder Mehrbettzimmer, in modernen Krankenhäusern teilweise auch Zweibettzimmer) sowie die ärztlichen Leistungen sind mit den Pflegesätzen des Krankenhauses abgegolten.
Falls medizinisch notwendig, ist auch ohne gesonderte Berechnung die Unterbringung im Einbettzimmer und die Operation durch den Chefarzt mit den Pflegesätzen abgegolten. Die privatärztliche Behandlung und gesondert berechenbare Unterkunftszuschläge für das Ein- oder Zweibettzimmer sind hingegen Wahlleistungen und werden, falls sie zu Beginn des Krankenhausaufenthaltes vereinbart wurden, dem Patienten getrennt in Rechnung gestellt. Bei ausschließlicher oder überwiegender Ausstattung des Krankenhauses mit Zweibettzimmern im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen kann die Unterbringung im Zweibettzimmer nicht als Wahlleistung gewählt (und berechnet) werden.
Leistungen der Belegärzte, -hebammen und -entbindungspfleger gelten nicht als Krankenhausleistungen, da es sich um niedergelassene und nicht am Krankenhaus angestellte Personen handelt, die vom Krankenhaus keine Vergütung erhalten.

Alternative Heilmethoden

Entgegen der veralteten und mittlerweile ungültigen Wissenschaftlichkeitsklausel für Privatkrankenversicherungen werden Kosten für Untersuchungen, Behandlungen und Medikamente und deren Verschreibung auch bei Heilpraktikern erstattet, wenn sie von der Schulmedizin anerkannt sind. Aber auch bewährte alternative Medikamente und Heilmethoden werden gefördert. Es gibt darüber hinaus sogar von privaten Krankenversicherern zusammengestellte Kataloge mit Auflistungen von Therapien und Methoden der Behandlung. Entsprechende Leistungen erhält der Versicherte unter der Voraussetzung, dass ein niedergelassener Arzt bzw. Heilpraktiker die Behandlung durchführt und dass das notwendige Behandlungsmaß nicht überschritten wird.

Altersrückstellung in der PKV

Es dürfen wegen des Älter werdens der versicherten Person die Beiträge nicht erhöht oder die Leistungen gekürzt werden, soweit laut Geschäftsplan hierfür eine Deckungsrückstellung zu bilden ist.
Mit Ausnahme bestimmter Tarife für Studenten (PSKV), Beamtenanwärter, Auslandsreisen und der Zahntarife werden in den meisten Tarifen der PKV während der ersten Hälfte der Vertragslaufzeit Teile des Monatsbeitrages zum Ausgleich erhöhter Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen mit steigendem Alter verzinslich angespart. Dieser "Sparbeitrag" ist der Teil des vom Versicherten gezahlten Monatsbeitrages, der in jüngeren Jahren den reinen "Risikobeitrag" für die laufenden Versicherungsleistungen übersteigt. Der Risikobeitrag zur Deckung der laufenden Versicherungsleistungen steigt entsprechend den Versicherungsleistungen an den Kunden mit zunehmendem Alter. Bei einem bestimmten Lebensalter des versicherten entspricht der Monatsbeitrag des Versicherten exakt den aktuellen Versicherungsleistungen (Monatsbeitrag = Risikobeitrag), in der folgenden Vertragslaufzeit werden die bis dahin angesparten Beitragsanteile (Alterungsrückstellung) dazu verwendet, die Differenz zwischen dem für die Versicherungsleistungen erforderlichen, mit dem Älter werden steigenden Risikobeitrag, und dem tatsächlich vom Versicherten gezahlten Monatsbeitrag zu decken. Der Monatsbeitrag zur privaten Krankenversicherung ist grundsätzlich als über die gesamte Vertragslaufzeit konstanter Beitrag kalkuliert.
Dennoch kommt es im Laufe der Versicherungszeit zu Beitragsanpassungen, weil das Kalkulationsmodell der PKV in der Beitragsberechnung zwar das mit dem Alter steigende Risiko, nicht aber die (über der allgemeinen Preissteigerung liegende) Kostendynamik in der medizinischen Versorgung und weitere Änderungen der Kalkulationsbasis berücksichtigen kann. Der private Krankenversicherer darf (im Gegensatz zur GKV) seine vertraglich vereinbarten Leistungen grundsätzlich nicht reduzieren, daher ist von Zeit zu Zeit eine Anpassung der Beiträge an die laufend steigenden Leistungen erforderlich. Bei Bestandskunden muss für die Mehrleistung (im Vergleich zur bisherigen Kalkulationsannahme) das inzwischen erreichte Lebensalter zugrunde gelegt werden, da für diese zusätzliche Leistung noch keine (Alterungs-) Rückstellung gebildet wurde. Insofern fällt die Beitragserhöhung für bereits versicherte prozentual höher aus, als die Kostenerhöhung.
Als Maßnahmen zur Beitragsentlastung älterer Versicherter ist daher die Neuberechnung der bislang beitragsproportionalen (und deshalb mit fortschreitendem Alter wachsenden) Verwaltungskosten als altersunabhängige Stückkosten (d.h. gleiche Verteilung der Verwaltungskosten auf alle Versicherten) zu sehen. Außerdem hat der Versicherer in der Krankheitskosten und freiwilligen Pflegekrankenversicherung (Pflegekosten- und Pflegetagegeldtarife) ab dem Geschäftsjahr 2000 der Alterungsrückstellung zusätzlich 90% der auf die Alterungsrückstellung der betroffenen Tarife entfallenden überrechnungsmäßigen Zinsen jährlich gutzuschreiben. Diese Entlastungswirkungen werden nach dem 65. Lebensjahr wirksam; Beitragssenkungen aus Mitteln finden generell nicht statt. Finanziert werden zunächst Mehrbeiträge aus Beitragserhöhungen. Mit Vollendung des 80. Lebensjahres werden die nicht verbrauchten Beträge zur Beitragssenkung verwendet. In der freiwilligen Pflegetagegeldversicherung kann auch eine bedingungsgemäße Leistungserhöhung vorgenommen werden.

Arbeitnehmer Höhe der Tagegeldversicherung

das versicherte Tagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit.
Die Berechnung des versicherbaren Tagegeldes ist meist in den Tarifbedingungen oder im Tarif näher spezifiziert. Beim Arbeitnehmer ergibt sich das Nettoeinkommen aus dem Bruttoeinkommen abzüglich Sozialabgaben sowie der Einkommens- und Kirchensteuer; beim Selbständigen oder Freiberufler ist die exakte Einkommensermittlung hingegen problematisch, insbesondere dann, falls es sich um eine Neugründung handelt bzw. keine Vergangenheitswerte vorliegen.
Teilweise dürfen zur Ermittlung des versicherbaren Tagegeldes zum Nettoeinkommen auch Beiträge zur Kranken- und/oder Rentenversicherung hinzugerechnet werden. Der versicherbare Tagegeldsatz ergibt sich dann als 1/30stel des aus der Addition von Nettoeinkommen, Kranken- und/oder Rentenversicherungsbeitrages berechneten Monatsbedarfes.

Arbeitslosigkeit Tagegeldversicherung

die Tagegeldversicherung endet hinsichtlich des betroffenen Versicherten zum Ende des Monats, in dem eine tarifliche Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit wegfällt; bei Arbeitsunfähigkeit in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall endet das Versicherungsverhältnis nach Ablauf der tariflichen Leistungspflicht, spätestens jedoch drei Monate nach dem Wegfall der Voraussetzung.
Als Verdienstausfallversicherung setzt die Tagegeldversicherung tariflich i.d.R. voraus, dass die zu versichernden Personen selbständig erwerbstätig oder angestellt sind; mit dem Erlöschen dieser Voraussetzung erlischt daher die Versicherungsfähigkeit. Besteht allerdings bei Eintritt der Arbeitslosigkeit ein Versicherungsfall, enden die Leistungspflicht und das Vertragsverhältnis bedingungsgemäß drei Monate nach Wegfall der Voraussetzung.
Tariflich ist teilweise eine längere, als die 3monatige Leistungspflicht vorgesehen. Einige Versicherer bieten dem Versicherten zudem ein Ruhen der Verträge für die Dauer der Arbeitslosigkeit an, damit nach Beendigung einer vorübergehenden Arbeitslosigkeit fortgesetzt werden kann.

Ärztliches Zeugnis zum Erlass der Wartezeiten

Es können, falls der Tarif dies vorsieht, die allgemeine und die besondere Wartezeit erlassen werden, wenn innerhalb einer vom Versicherer bestimmten Frist (z.B. 14 Tage) ein ärztliches Zeugnis (Attest) über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person eingereicht wird. Der Versicherer stellt meist ein entsprechendes Formular als Vordruck zur Verfügung. Nach Ablauf dieser Frist gilt die Versicherung als mit Wartezeiten beantragt. Die Kosten des Attests gehen in der Regel zu Lasten des Antragstellers. Anmerkung: Die Bindefrist des Antragstellers endet sechs Wochen nach Zugang Attests beim Versicherer.

Ausland, Dauer Versicherungsschutz

Es besteht innerhalb Europas zeitlich unbegrenzt Versicherungsschutz (Europageltung). Darüber hinaus besteht weltweit im ersten Monat eines vorübergehenden Aufenthaltes Versicherungsschutz, ohne dass es einer besonderen Vereinbarung bedarf. Ist über diesen Zeitraum hinaus eine Heilbehandlung im Ausland medizinisch notwendig, so besteht für längstens weitere zwei Monate, also in akuten Fällen insgesamt drei Monate Versicherungsschutz, wenn die versicherte Person die Heimreise aus Gesundheitsgründen nicht antreten kann. Bei bestehenden Erkrankungen ist jedoch nur der erste Monat eines außereuropäischen Auslandsaufenthaltes automatisch mitversichert. Darüber hinaus wird der Versicherungsschutz bei Auslandsreisen von einigen Versicherern mit/ohne besondere Vereinbarung und ggf. Prämienzuschlag zeitlich ausgedehnt.

Auslandsaufenthalte - Leistungen (Krankenzusatzversicherung)

Der Tarif kann Leistungen für eine Heilbehandlung GKV-Versicherter bei kurzfristigen Reisen im europäischen und außereuropäischen Ausland vorsehen. Zu den Erstattungsleistungen gehören meist die ärztliche Behandlung, Arznei-, Heil- und Verbandmittel, Röntgendiagnostik, die Kosten eines stationären Krankenhausaufenthaltes, die Krankentransportkosten dorthin sowie die Kosten einer schmerzstillenden Zahnbehandlung, der Zahnfüllung in einfacher Ausführung und Reparaturen von Zahnersatz. Darüber hinaus sind vielfach der Auslandsrücktransport bzw. im Todesfall die Kosten einer Überführung oder Bestattung im Ausland mitversichert.
Die Tarifleistung beträgt in der Regel 100% nach Anrechnung etwaiger Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung; Leistungen der GKV oder eines anderen öffentlichen Kostenträgers sind meist vorab in Anspruch zu nehmen. Einzelne Versicherer verzichten für den Auslandsversicherungsschutz auf die Einhaltung von Wartezeiten und/oder leisten auch bei Vorerkrankungen, bei denen während der Auslandsreise eine unvorhergesehene, akute Verschlechterung eintritt. Die Leistungspflicht endet auch für schwebende Versicherungsfälle jeweils mit Beendigung des Auslandsaufenthaltes, spätestens nach Ablauf der vereinbarten Höchstdauer bzw. Ablauf des Vertrages; bei Transportunfähigkeit erfolgt meist eine zeitlich begrenzte Verlängerung der Leistungspflicht.
Soweit tariflich Leistungen für einen Krankenrücktransport und darüber hinaus ggf. auch für die Überführung bzw. Bestattung vorgesehen sind, gilt folgendes:
Bei einem medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Krankenrücktransport aus dem Ausland an den Ort des ständigen Wohnsitzes werden die Mehrkosten erstattet, die über die Kosten einer planmäßigen Rückreise hinaus entstehen. Medizinisch notwendig bedeutet hier, dass bei der Erkrankung im Ausland oder nach einem Unfall dort die medizinisch notwendige Versorgung nicht sichergestellt daher eine Gesundheitsschädigung des Versicherten zu befürchten ist. Im Todesfall des Versicherten während eines Auslandsaufenthaltes werden innerhalb tariflicher Höchstsätze alternativ die Überführungskosten an den Heimatort oder die Bestattungskosten am ausländischen Sterbeort bezahlt; diese Kosten sind meist auf EUR 5.112,92 im europäischen und EUR 10.225,84 im außereuropäischen Ausland begrenzt.

Auslands-Rücktransport in der PKV

Soweit tariflich Leistungen für einen Krankenrücktransport und darüber hinaus ggf. auch für die Überführung bzw. Bestattung vorgesehen sind, gilt folgendes:
Bei einem medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Krankenrücktransport aus dem Ausland an den Ort des ständigen Wohnsitzes werden die Mehrkosten erstattet, die über die Kosten einer planmäßigen Rückreise hinaus entstehen. Medizinisch notwendig bedeutet hier, dass bei der Erkrankung im Ausland oder nach einem Unfall dort die medizinisch notwendige Versorgung nicht sichergestellt ist. Im Todesfall des Versicherten während eines Auslandsaufenthaltes werden innerhalb tariflicher Höchstsätze alternativ die Überführungskosten an den Heimatort oder die Bestattungskosten am ausländischen Sterbeort bezahlt; diese Kosten sind meist auf EUR 5.112,92 im europäischen und EUR 10.225,84 im außereuropäischen Ausland begrenzt.

Aussteuerung in der GKV

GKV-Versicherte erhalten das Krankengeld für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit für längstens 78 Wochen innerhalb von je 3 Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert. GKV-Versicherte, die im letzten 3-Jahres-Zeitraum wegen derselben Krankheit für 78 Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen 3-Jahres-Zeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens 6 Monate
1. nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und
2. erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.

Bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krankengeldes werden Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt. Zeiten für die kein Anspruch auf Krankengeld besteht, bleiben unberücksichtigt.

Beginn des Versicherungsschutzes in der PKV

Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere nicht vor Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung des Versicherers und nicht vor Ablauf von Wartezeiten (allgemeine bzw. besondere Wartezeiten).
Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes liegen, wird nicht geleistet. Bei einem nach Abschluss des Versicherungsvertrages (z.B. nach Übersendung der Police an den Versicherungsnehmer) eingetretenen Versicherungsfall sind die Aufwendungen von der Erstattung ausgeschlossen, die in die Zeit vor dem
(im Versicherungsschein bezeichneten Versicherungsbeginn) oder in die Wartezeiten fallen - maßgeblich hierfür ist nicht das Rechnungs- sondern das Behandlungsdatum des Versicherten. Einige Versicherer räumen ihren Versicherten einen (begrenzten) Leistungsanspruch für Versicherungsfälle vor Beginn des Versicherungsschutzes nach ein.

Begleitperson für Kinder im Krankenhaus

In den Regelleistungen (allgemeine Krankenhausleistungen) ist die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten enthalten. Einzelne Tarife sehen darüber hinaus eine Kostenerstattung gesondert berechenbarer Unterbringungs- und Verpflegungskosten einer Begleitperson des stationär im Krankenhaus aufgenommenen Kindes als Wahlleistung vor. Diese Leistung ist meist auf eine bestimmte Anzahl von Krankenhaustagen bzw. bis zu einem bestimmten Alter des Patienten limitiert. Einige Versicherer zahlen auch ein Vielfaches des ggf. für das Kind versicherten Krankenhaustagegeld-Satzes, um die Mehrkosten abzudecken.

Beitragsanpassung in der PKV

Im Laufe der Versicherungszeit können Beitragsanpassungen erforderlich werden, weil das Kalkulationsmodell der PKV in der Beitragsberechnung zwar das mit dem Alter steigende Risiko, nicht aber die (meist über der allgemeinen Preissteigerung liegende) Kostendynamik in der medizinischen Versorgung berücksichtigen kann: Fortschritt in der Medizin mit neuen und verbesserten, aber auch wesentlich teureren Diagnose- und Behandlungsmethoden, gestiegenes Gesundheitsbewusstsein und häufigere Inanspruchnahme kostenintensiver Behandlungen sind neben einer gestiegenen Lebenserwartung Ursachen der Beitragsanpassungen.
Der private Krankenversicherer darf (im Gegensatz zur GKV) seine vertraglich vereinbarten Leistungen nicht reduzieren, daher ist von Zeit zu Zeit eine Anpassung der Beiträge an die steigenden Ausgaben erforderlich. Bei Bestandskunden muss für die Mehrleistung (im Vergleich zur bisherigen Kalkulationsannahme) das inzwischen erreichte Lebensalter zugrunde gelegt werden, da für diese zusätzliche Leistung bisher keine (Alterungs-) Rückstellung gebildet wurde. Insofern fällt die Beitragserhöhung für bereits versicherte prozentual höher aus, als die Kostenerhöhung.
Nähere Anpassungsvorschriften, d.h. wann eine Beitragsanpassung durchzuführen ist, finden sich meist in den Tarifbedingungen der Versicherer.
Beitragszahlung: Der Versicherer vergleicht demnach zumindest jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt diese der Aufsichtsbehörde (Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen, Berlin) vorzulegende Gegenüberstellung eine Veränderung von mehr als 10%, so werden alle Tarifbeiträge vom Versicherer überprüft und - soweit erforderlich - nach aufsichtsbehördlicher Genehmigung angepasst. Teilweise regeln die Tarifbedingungen, dass die Versicherer auch bereits bei einer Veränderung um 5% die Tarifbeiträge überprüfen und nach aufsichtsbehördlicher Genehmigung anpassen können. Beitragsanpassungen können somit zu einem früheren Zeitpunkt und in geringerem Ausmaß durchgeführt werden.
Gleichzeitig mit Beitragsanpassungen können auch betragsmäßig festgelegte Selbstbehalte, Ersatzkrankenhaustagegelder und Leistungshöchstsätze angepasst werden; eine Beitragserhöhung wird nicht durchgeführt, falls es sich nur um eine vorübergehende Veränderung der Versicherungsleistungen handelt.

Beitragsentlastung der PKV-Versicherten im Alter

Der PKV-Beitrag richtet sich u.a. nach dem Eintrittsalter, dem Geschlecht und dem Gesundheitszustand. Für die zu erwartenden, altersbedingten Mehraufwendungen wird in jüngeren Jahren des Versicherten ein Teil des Beitrages in die so genannte Alterungsrückstellung eingestellt und verzinst. Außerdem hat der Versicherer in der Krankheitskosten- und freiwilligen Pflegekrankenversicherung (Pflegekosten- und Pflegetagegeldtarife) der Alterungsrückstellung zusätzlich 90% der auf die Alterungsrückstellung der betroffenen Tarife entfallenden überrechnungsmäßigen Zinsen jährlich gutzuschreiben. In der freiwilligen Pflegetagegeldversicherung kann eine bedingungsgemäße Leistungserhöhung vorgenommen werden

Beitragsrückerstattung in der PKV

Beitragsrückerstattungen sollen die Erstattung von Bagatellschäden und damit Bearbeitungskosten reduzieren, dem Versicherten einen Anreiz geben, sich kostenbewusst zu verhalten bzw. Rechnungen zu sammeln erst dann einzureichen, wenn die Versicherungsleistungen über der zu erwartenden Beitragsrückerstattung liegen. Grundsätzlich sind zwei Arten der erfolgsabhängigen, d.h. vom Unternehmensgewinn abhängigen Beitragsrückerstattung zu unterscheiden: Die Barauszahlung einer bestimmten Anzahl von Monatsbeiträgen bzw. die Gewährung eines dauerhaften, prozentualen Beitragsnachlasses (Bonus). Da für die zusätzliche Aufstockung der Alterungsrückstellung und zur Abmilderung von Beitragserhöhungen verstärkt Mittel aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung benötigt werden, zeichnet sich ein Trend zur Reduzierung der Beitragsrückerstattung in der Höhe als auch auf bestimmte Tarife ab.
An die Gewährung einer Beitragsrückerstattung sind meist folgende Voraussetzungen geknüpft:
- 12 oder mehr Monate Leistungsfreiheit, d.h. für einen bestimmten Zeitraum dürfen keine Belege eingereicht werden (maßgebend ist das Behandlungs-, nicht das Ausstellungsdatum!) ggf. Selbstübernahme der Heilbehandlungskosten.
- Der Tarif muss über den 30.06. des Folgejahres hinaus bestehen und im betreffenden Zeitraum ununterbrochen bestanden haben.
- Der Vollbeitrag für den entsprechenden Tarif muss für den betreffenden Zeitraum voll entrichtet worden sein (kein Mahnverfahren).
Anspruch auf Beitragsrückerstattung besteht meist für bestimmte Tarife der Krankheitskostenvollversicherung, gestaffelt nach der Dauer der Leistungsfreiheit. Die Höhe und die Voraussetzung der Gewährung einer Beitragsrückerstattung wird vor jedem Auszahlungstermin neu Rechtsanspruch besteht insoweit darauf nicht.

Beitragszuschlag in der PKV

Auf die Tarifprämie in der substitutiven Krankenheitskosten-Vollversicherung sind per Gesetz 10% Beitragszuschlag zu erheben. Betroffen sind Personen, die Beiträge für Erwachsene, d.h. mit Alterungsrückstellung, zahlen, spätestens ab dem Kalenderjahr nach Vollendung des 21. Lebensjahres bis zum Kalenderjahr der Vollendung des 60. Lebensjahres. Der gesetzliche Zuschlag ist gleichfalls arbeitgeberzuschussfähig.

Betroffene Tarife:
Krankheitskostenvollversicherung (sofern mind. Regelleistung versichert ist, inkl. Beihilfe)
ambulante Tarife
stationäre Tarife (Regel- und Wahlleistungen)
Zahntarife (inkl. Zahnergänzungstarife für Vollversicherung)
Kurkostentarife
Beihilfeergänzungstarife
Nicht betroffene Tarife:
Befristete Tarife
Beamtenanwärtertarife
Ausbildungstarife
Anwartschaftsversicherung
Auslandsreisekranken
Kurzstufen in Beihilfetarifen, die mit Vollend. des 65. LJ enden
Beitragsentlastungs-/Vorsorgetarife
Krankenhaustagegeld
Krankentagegeld
Kurtagegelder
Pflegepflichtversicherung
Pflegezusatzversicherung
Ruheversicherung
Zusatzversicherungen zur GKV (generell)

Berufsunfähigkeit, Tagegeldversicherung

die Tagegeldversicherung endet mit Eintritt der Berufsunfähigkeit, d.h. mit einer dauerhaft über 50%igen Erwerbsunfähigkeit im bisher ausgeübten Beruf; bei Arbeitsunfähigkeit in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall endet das Versicherungsverhältnis nach Ablauf der tariflichen Leistungspflicht, spätestens jedoch drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit (Nachhaftungszeit).
Zwischenzeitlich hat der BGH entschieden, dass weder der Eintritt von Berufsunfähigkeit noch der Bezug einer Rente wegen Berufsunfähigkeit die Krankentagegeldversicherung beenden. Bei einer erneuten Aufnahme einer Berufstätigkeit wäre der Versicherte wieder auf den Schutz der Krankentagegeldversicherung angewiesen, die er dann aber, wenn überhaupt, nur zu alters- und risikobedingt höheren Prämien erhalten könnte. Dies jedoch würde eine schwerwiegenden Beeinträchtigung für den Versicherten bedeuten. Daher muss dem Versicherungsnehmer für die Dauer des Rentenbezuges wegen Berufsunfähigkeit eine Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine so genannte Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung zu angepassten Beiträgen und beim Wegfall der Rentenbezugsberechtigung die Fortsetzung des alten Versicherungsverhältnisses angeboten werden. Der Versicherungsnehmer kann somit entscheiden, ob er für einen eventuellen Fall erneuter Arbeitsunfähigkeit vorsorgen will.
Tariflich ist teilweise eine längere, als die 3monatige Leistungspflicht vorgesehen. Einige Versicherer bieten dem Versicherten in ihren Tarifbedingungen zudem ein Ruhen der Verträge für die Dauer der Berufsunfähigkeit oder den Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente an, damit nach Beendigung einer vorübergehenden Berufsunfähigkeit das Versicherungsverhältnis wieder zu den ursprünglichen Bedingungen fortgesetzt werden kann.

Berufszuschläge, Krankentagegeldversicherung

Die Tarifbedingungen oder Tarife können Berufszuschläge als Ausgleich des erhöhten Risikos bestimmter Berufsgruppen (Gefahrenklassen), insbesondere in Tarifstufen mit geringen Karenzzeiten, vorsehen.
Unbeschadet solcher Zuschläge haben alle Gesellschaften Annahmerichtlinien bezüglich der Versicherbarkeit, Höhe und Kombinationsfähigkeit von Tagegeldtarifen in Abhängigkeit von der beruflichen Tätigkeit.

Bindefrist in der PKV

Der Antragsteller ist nach Antragstellung 6 Wochen an seinen Antrag gebunden. Wurde die Krankenversicherung mit Wartezeitenerlass aufgrund eines ärztlichen Zeugnisses beantragt, beginnt die Bindefrist mit Zugang des ärztlichen Zeugnisses beim Versicherer, spätestens mit Ablauf der Einreichefrist.
Darüber hinaus hat der Versicherungsnehmer innerhalb einer 14tägigen Frist ab Unterzeichnung des Antrages das Recht, seinen Antrag schriftlich zu widerrufen.

Brillen und Kontaktlinsen, Erstattung in der PKV

Die Tarife sehen meist unterschiedliche Erstattungssätze für das Brillengestell und für die -gläser vor. Ebenso erfolgt eine Erstattung der Kontaktlinsen bei manchen Gesellschaften grundsätzlich nur in Ausnahmefällen, d.h. bei medizinischer Notwendigkeit, andere Versicherer erstatten Kontaktlinsen alternativ oder bis zu den Kosten einer Brille. Wie bei allen Hilfsmitteln sind auch hier Unterschiede hinsichtlich der summen-, zeit- und stückzahlmäßigen Begrenzungen zu erwähnen.

Delegationsverfahren in der Psychotherapie (PKV)

Es steht den versicherten Personen die Wahl unter den niedergelassenen approbierte Ärzten und Zahnärzten frei; darüber hinaus dürfen, soweit die Tarifbestimmungen nichts anderes vorsehen, auch Heilpraktikern im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.
Eine Behandlung durch Diplompsychologen bzw. Psychotherapeuten ist, sofern es sich nicht um Ärzte oder Heilpraktiker handelt, in den Musterbedingungen nicht vorgesehen. Allerdings akzeptieren einige Gesellschaften das so genannte Delegationsverfahren, d.h. dass ein Psychotherapeut die eigentliche Behandlung durchführt, aber ein Arzt diese überwacht und kontrolliert.

Doppelversicherung in der Krankenversicherung

Doppelversicherung in der Krankheitskosten- bzw. KHT-Versicherung besteht für den Versicherungsnehmer eine unverzügliche Unterrichtungspflicht an den Versicherer, wenn für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag (z.B. ein zweiter Tarif für stationäre Behandlung mit gleichem Versicherungsschutz) abgeschlossen wurde oder von der Versicherungsberechtigung in der GKV Gebrauch gemacht wird.
Eine weitere (z.B. zweite) Krankenhaustagegeldversicherung (KHT) darf nur mit Einwilligung (d.h. Zustimmung) des Versicherers abgeschlossen werden.
Der Versicherer ist bei schuldhafter Verletzung der bzw. Genehmigungspflicht seitens des Versicherungsnehmers leistungsfrei, wenn er innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden den Vertrag fristlos kündigt.
Doppelversicherung in der Krankentagegeldversicherung (KT) Der Neuabschluß einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bereits bestehenden Krankentagegeldversicherung (KT) darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen werden. Der Versicherer ist bei fristloser Kündigung innerhalb eines Monats ab Bekanntwerden leistungsfrei, falls der Versicherungsnehmer seine Obliegenheit schuldhaft verletzt, er also keine Genehmigung des Versicherers einholt.

Ehegatten-Nachversicherung in der PKV

Die Musterbedingungen der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung sehen für den Fall der so genannten Ehegatten-Nachversicherung den Wegfall der allgemeinen, 3monatigen Wartezeit vor: Für den Ehegatten einer mindestens seit 3 Monaten versicherten Person entfällt die allgemeine Wartezeit, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb 2er Monate nach der Eheschließung beantragt wird. Der Zeitpunkt des Versicherungsbeginns ist dafür unerheblich; er kann auch 6 Monate vordatiert werden. "Gleichartig" bedeutet, dass für den Ehegatten z.B. auch ein ambulanter, stationärer und ein Zahn-Tarif als Vollversicherung beantragt werden muss - die Höhe der versicherten Leistung beispielsweise im Zahnbereich ist ohne Belang.

Entbindungspauschale für PKV-Versicherte

Manche Versicherungsgesellschaften zahlen aus dem ambulanten, stationären oder dem Krankenhaustagegeld-Tarif alternativ oder zusätzlich zur Kostenerstattung eine Entbindungspauschale, wenn ambulant zu Hause entbunden wird bzw. mit der Entbindung kein oder ein verkürzter stationärer Krankenhausaufenthalt verbunden ist. Eine solche Entbindungspauschale ist insoweit als Ersatzleistung des Versicherers für eingesparte Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung zu betrachten.

Ergänzungsversicherung (Krankenzusatz), weitere Leistungen

Falls im Tarif weitere Leistungen mitversichert sind, z.B. Kostenerstattung weiterer Hilfsmittel, Kosten für Krankentransporte, etc., ist dies an dieser Stelle der Leistungsbeschreibung vermerkt.

Ersatz-Krankenhaustagegeld statt Wahlleistungen

Viele Versicherungsgesellschaften erstatten ein Ersatzkrankenhaustagegeld (EKHT), wenn versicherte Wahlleistungen (Unterkunft bzw. privatärztliche Behandlung) nicht oder nicht im versicherten Umfang beansprucht bzw. dafür keine Kosten in Rechnung gestellt werden. Oftmals beinhalten z.B. die allgemeinen Krankenhausleistungen bereits ohne Mehrkosten die Unterkunft im Zweibettzimmer; ein Unterkunftszuschlag als Wahlleistung wird in diesem Fall nur bei der Unterbringung im Einbettzimmer berechnet.

Erstattungsanspruch PKV-Versicherter

Der Versicherte erhält eine Rechnung des Heilbehandlers, auf der u.a. der Name des Versicherten, Diagnose, Behandlungstage und die Ziffern der Gebührenordnung, nach der die Honorare berechnet sind, enthalten sein müssen. Diese Rechnung ist im Original einzureichen. Die vorherige Bezahlung der Rechnung ist nicht vorgeschrieben. Das Versicherungsunternehmen leistet die Erstattung in der Regel an den Versicherungsnehmer, der seinerseits dann den Arzt bezahlt. Rezepte sollten immer mit der dazugehörigen Arztrechnung eingereicht werden.
Bei Tarifen mit Selbstbeteiligungen sollten die Rechnungen solange gesammelt werden, bis die Selbstbeteiligung überschritten ist. Grundsätzlich sollte geprüft werden, ob die zu erwartende Beitragsrückerstattung nicht höher ist, als der Erstattungsanspruch.
Für Leistungsfälle im Krankenhaus geben die meisten Gesellschaften eine so genannte Klinik-Karte (Krankenhausausweis) aus. Bei deren Vorlage rechnet das Krankenhaus direkt mit dem Versicherer ab, ohne dass der Versicherte Vorauszahlungen leisten muss. Wenn keine Klinik-Karte ausgegeben wurde, kann der Versicherte eine Erstattungszusage beim Versicherer verlangen.
Im Zahnbereich ist es empfehlenswert, bei manchen Gesellschaften sogar vorgeschrieben, bei kieferorthopädischen oder Zahnersatzmaßnahmen vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes zu verlangen und beim Versicherer zur Prüfung einzureichen.
Bei Arbeitsunfähigkeit ist zur Erlangung des Tagegeldes eine ärztliche Bescheinigung und eine Meldung an den Versicherer spätestens zum Ablauf der Karenzzeit erforderlich.

Erstattungszusage durch die PKV

Es ist sinnvoll, sich vor der Inanspruchnahme bestimmter medizinischer Leistungen eine Erstattungszusage des Versicherers einzuholen. Das trifft vor allem auf Maßnahmen für Zahnersatz zu, ist für diesen Bereich sogar bei vielen Gesellschaften vor Behandlungsbeginn zwingend vorgeschrieben. Empfehlenswert ist die Einholung einer Erstattungszusage auch bei gesonderten Honorarvereinbarungen mit Ärzten oder bei aufwendigen Untersuchungen. Die Erstattungszusage des Versicherers stellt für den Versicherten eine rechtsverbindliche Erklärung dar, inwieweit die Kosten geplanter Behandlungen erstattet werden. Im Krankenhaus kommt der Erstattungszusage eine besondere Bedeutung zu, weil dieses nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) für Krankenhausaufenthalte, die voraussichtlich länger als eine Woche dauern, angemessene Teilzahlungen verlangen kann. Soweit Kostenübernahmeerklärungen vorliegen, können Teilzahlungen nur von den Ausstellern, z.B. PKV, verlangt werden. Der Versicherte kann sich bereits vor der Einweisung eine Erstattungszusage des Versicherers einholen und diese dem Krankenhaus vorlegen. Daraufhin rechnet das Krankenhaus alle Krankenhauskosten direkt mit der Versicherung ab. Die Arztkosten bei wahl- oder belegärztliche Leistungen werden auch in diesem Fall dem Patienten in Rechnung gestellt.
Viele Gesellschaften stellen statt dieser Kostenübernahmeerklärung ihren Versicherten, meist nach einer bestimmten Vertragslaufzeit, einen zeitlich befristeten Krankenhausausweis ("Klinik-Card") zur Verfügung; hierbei erübrigt sich eine weitere Erstattungszusage, weil auf der Karte der Umfang des Versicherungsschutzes vermerkt ist.

Familienversicherung in der GKV

Es sind in der Familienversicherung der Ehegatte und die Kinder eingeschlossen, falls die Familienangehörigen
- ihren Wohnsitz/gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik haben,
- weder versicherungspflichtig noch selbst freiwillig versichert sind,
- nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind,
- nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind,
- kein Gesamteinkommen beziehen, das regelmäßig im Monat 1/7tel der monatlichen Bezugsgröße (Grenzwert) überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt.

Der Ehepartner eines GKV-Versicherten ist während des Erziehungsurlaubes (nach Ablauf der Mutterschutzfrist) nur dann in der GKV des Ehegatten mitversichert, wenn vorher eine eigene gesetzliche (Pflicht-) Krankenversicherung bestand. Der Anspruch auf Familienversicherung gilt nicht für Beamtinnen und Beamte im Erziehungsurlaub, weil der Anspruch auf Beihilfe fortbesteht.

Kinder sind in der Familienversicherung eingeschlossen
- bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres,
- bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, falls sie nicht erwerbstätig sind,
- bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, falls sie sich in Schul- oder Berufsausbildung (auch Studium) befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr ableisten. Diese Frist erhöht sich ggf. um die Dauer des Wehr- oder Ersatzdienstes,
- ohne Altersbegrenzung, falls die Kinder wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten und die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, als sie nach einem anderen Kriterium Anspruch auf Familienversicherung hatten.

Wichtig: Kinder sind nicht in der Familienversicherung versichert, falls der mit den Kindern verwandte Ehegatte des Mitglieds
- nicht GKV-Mitglied ist - z.B. weil er der PKV angehört - und
- sein Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt und
- regelmäßig höher ist, als das Gesamteinkommen des Mitglieds.

Falls ein Ehepartner privat, der andere gesetzlich versichert ist, besteht also für das Kind nur dann eine kostenfreie Mitversicherung in der Familienversicherung der GKV, falls der PKV-Versicherte unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze verdient, oder der privat Versicherte zwar oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze verdient, aber nachweislich regelmäßig geringere Einkünfte als das GKV-Mitglied hat.
Kinderbeiträge zur GKV
Erfolgt eine freiwillige Weiterversicherung des Kindes, müssen alle Einnahmen des Kindes herangezogen werden.

Freiwillige Mitgliedschaft in der GKV

Der gesetzlichen Krankenversicherung kann nur als freiwilliges Mitglied beitreten, wer
- aus der Versicherungspflicht ausscheidet und vor dem Ausscheiden innerhalb der letzten 5 Jahre 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden 12 Monate in der GKV versichert gewesen ist.
- aus der Familienversicherung ausscheidet
- erstmals eine Beschäftigung aufnimmt und dabei ein Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze der GKV erzielt
- schwerbehindert ist und eine bestimmte Vorversicherungszeit erfüllt
- als Arbeitnehmer, dessen Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland endete, nach Rückkehr aus dem Ausland innerhalb von 2 Monaten wieder eine Beschäftigung aufnimmt.
Der Antrag auf freiwillige Versicherung ist innerhalb von drei Monaten nach Eintritt o.a. Voraussetzungen bei der GKV zu stellen.

Gebührenordnung, Regulierung über den Höchstsatz

Rechnungen der Ärzte und Zahnärzte für die privatärztliche Behandlung müssen entsprechend einer Gebührenordnung (Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. für Zahnärzte (GOZ) erstellt werden; Honorare der Heilpraktiker richten sich i.d.R. nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker GebüH), einem Verzeichnis der durchschnittlich üblichen Vergütungen. Die in der Gebührenordnung (GOÄ/GOZ) aufgeführten Gebührensätze (Einfachsätze) einzelner Leistungen können innerhalb eines Gebührenrahmens mit einem Faktor multipliziert werden, der die Schwierigkeit der Leistung, den Zeitaufwand und die Umstände bei der Ausführung der Leistung ausdrückt. Für persönlich-ärztliche Leistungen gilt als Regelspanne das 1 - 2,3fache des Einfachsatzes, für medizinsch-technische ärztliche Leistungen das 1 - 1,8fache des Gebührensatzes. Ab dem 2,4fachen bis zum 3,5fachen Satz, dem Höchstsatz, bzw. 1,9fachen bis zum 2,5fachen Satz (Höchstsatz) muss der Arzt oder Zahnarzt seine Honorarforderungen anhand o.a. Leistungskriterien begründen. Bei einem so genannten "Mittelfall" (mittlere Schwierigkeit, durchschnittlicher Zeitaufwand und normalen Umständen bei der Ausführung) ist hingegen ein mittlerer Wert der Regelspanne anzusetzen.
Nach der Gebührenordnung kann hinsichtlich der Höhe der Vergütung eine abweichende Vereinbarung (Abdingung) getroffen werden, wenn der Arzt für die Behandlung mehr als den 3,5fachen Satz, d.h. über den Höchstsatz hinaus, abrechnen will. Eine solche Abdingung muss vor Behandlungsbeginn schriftlich vereinbart, doppelt ausgefertigt und von Arzt und Patient unterschrieben werden. Diese Erklärung muss sowohl den Steigerungsfaktor als auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen (z.B. PKV) möglicherweise nicht in vollem Umfang gegeben ist.
Rechtlich nicht zulässige Vereinbarungen sind Pauschalhonorare für bestimmte ärztliche Leistungen (z.B. Operationen), die Vereinbarung über den 7fachen Satz der GOÄ bzw. GOZ hinaus sowie beim Vorliegen eines Notfalles, in dem der Patient in der Wahl des Behandlers nicht frei ist. Pauschale, formalisierte Honorarvereinbarungen ohne Bezug zum Einzelfall wurden vom BGH für nicht rechtswirksam erklärt.
Die einzelnen Tarifwerke der PKV sehen grundsätzlich eine Erstattung gemäß den Richtlinien der Gebührenordnungen vor. Dabei kann man davon ausgehen, dass alle im KV-Programm von Morgen & Morgen enthaltenen Tarifwerke eine Erstattung bis zum Höchstsatz der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte vorsehen; für Heilpraktiker können andere Regelungen gelten, diese sind in den Leistungsbeschreibungen gesondert aufgeführt. Einzelne Tarife sehen keine Leistungsbegrenzung auf die Höchstsätze der Gebührenordnung vor. Eine Erstattung gesondert vereinbarter Honorarsätze ist also bei diesen Gesellschaften prinzipiell möglich. Allerdings kommen hierbei weitere Aspekte wie die Kostenminderungspflicht des Versicherungsnehmers ins Spiel, so dass vor Unterzeichnung einer Honorarvereinbarung eine Erstattungszusage beim Versicherer eingeholt werden sollte. Bei Heilbehandlungen im Ausland kann die Leistung über die Höchstsätze der Gebührenordnung ebenfalls eine Rolle spielen, wenn das Versicherungsunternehmen für die ärztlichen Leistungen den Höchstsatz der in der Bundesrepublik gültigen Gebührenordnung zugrunde legt, die Rechnung also maximal so erstattet, wie eine vergleichbare Leistung in der Bundesrepublik erstattet worden wäre.

Gesamtjahreseinkommen Erwerbstätiger

Das Gesamtjahreseinkommen ist wichtig für die Frage, ob ein Arbeitnehmer unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze in der Krankenversicherung liegt oder darüber, also, ob er weiterhin in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist oder ob er die Möglichkeit hat, in eine private Krankenversicherung zu wechseln. Zum Gesamtjahresverdienst zählen alle regelmäßig gezahlten Gehälter, alle tariflichen und arbeitsvertraglichen Sonderleistungen wie Urlaubsgeld, Weihnachtsgratifikation, etc., außerdem zählen dazu die Leistungen des Arbeitgebers nach dem Vermögensbildungsgesetz, nicht aber die Arbeitnehmersparzulage. Ebenso werden miteingerechnet Lebensversicherungsprämien auf Grund von Gehaltsverzicht zu so genannten Direktversicherungen (im Rahmen des Gesetzes zur Verbesserung der "Betrieblichen Altersversorgung"), darüber hinaus Leistungsprämien, pauschalierte Mehrarbeitsvergütungen, Schichtzulagen, Tantiemen, Bereitschaftsdienstvergütungen Erfolgsbeteiligungen u.a. Übersteigt bei einem Arbeitnehmer, der Anfang eines Jahres noch pflichtversichert war, durch eine Gehaltserhöhung z.B. dessen Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze des laufenden Jahres, so scheidet er zum Ende des Jahres dann aus der Pflichtversicherung aus, wenn voraussichtlich auch insgesamt die Jahresarbeitsentgeltgrenze des nächsten Jahres überschritten wird. Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze des kommenden Jahres nicht überschritten, so besteht die Pflichtversicherung fort.

GKV-Beiträge freiwillig versicherter Selbständiger

Für freiwillig versicherte GKV-Mitglieder, die hauptberuflich selbständig sind, gilt als beitragspflichtige Einnahme für den Kalendertag 1/30 der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze, beim Nachweis niedrigerer Einnahmen jedoch mindestens 1/40 der monatlichen Bezugsgröße.
Das bedeutet, dass Berechnungsgrundlage für den Monatsbeitrag freiwillig versicherter Selbständiger in der GKV grundsätzlich 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze zugrunde gelegt wird, beim Nachweis niedrigerer Einnahmen jedoch mindestens 75% der monatlichen Bezugsgröße. Zur Berechnung des Monatsbeitrages ist dieser Wert mit dem Beitragssatz der Kasse zu multiplizieren.

GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000

Änderungen des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG)
Beitragszuschlag von 10% In der substitutiven Krankheitskostenvollversicherung ist spätestens ab dem Kalenderjahr nach Vollendung des 21. Lebensjahres und endend in dem Kalenderjahr der Vollendung des 60. Lebensjahres ein 10%iger Beitragszuschlag auf den Tarifbeitrag zu erheben. Diese Regelung gilt für das Neugeschäft ab 01.01.2000 und im Bestand ab dem Jahre 2001 (stufenweise in 2%-Stufen über 5 Jahre hinweg mit Widerspruchsrecht)
Direktgutschrift und ihre Verwendung 90% der auf die Alterungsrückstellung entfallenden überrechnungsmäßigen Zinsen sind der Alterungsrückstellung zuzuschreiben. Die bisherige Deckelung auf 2,5% der Alterungsrückstellung entfällt.
Erweiterung der Informationspflichten Dem Versicherten müssen Angaben über die Auswirkung steigender Krankheitskosten auf die künftige Beitragsentwicklung, den Ausschluss der Rückkehr in die GKV im fortgeschrittenen Alter (ab 55 Jahre), das Umstufungsrecht in bis zu 10 gleichartige Tarife und das Wechselrecht in den Standardtarif erteilt werden. Ferner ist ein amtliches Informationsblatt des BAV auszuhändigen.
Versicherungspflicht Rückkehrmöglichkeit des bisher PKV-Versicherten nach dessen Kündigung, falls die GKV-Versicherung nicht zustande kommt.
Versicherungsfreiheit PKV-Versicherten wird der Wechsel in die GKV nach Vollendung des 55. Lebensjahres allein durch Veränderung des Arbeitsentgeltes, Teilzeitbeschäftigung, Arbeitslosigkeit oder Aufnahme einer abhängigen Beschäftigung nach vorheriger Selbständigkeit versperrt.
Befreiung von der Versicherungspflicht PKV-Versicherte haben bei Arbeitslosigkeit ebenso wie GKV-Versicherte Anspruch auf Krankentagegeld. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht wird unterbunden, falls in der PKV erst zu einem späteren Zeitpunkt als in der GKV Anspruch auf Krankentagegeld bestünde.
Freiwillige Versicherung (Ergänzung) Die freiwillige Weiterversicherung in der GKV nach Ende der Familienversicherung ist von Vorversicherungszeiten (wie bei frw. Versicherung) abhängig.
Familienversicherung (Ergänzung) Der Zugang zur Familienversicherung über die Mitgliedschaft des Ehegatten in der GKV wird hiermit ausgeschlossen; vor Beginn der Mutterschutzfristen oder vor dem Erziehungsurlaub versicherungsfreie oder befreite Personen bleiben während dieser Zeiten ebenfalls privat versichert.
Beitragszuschüsse für Beschäftigte (Zugang zum Standardtarif) Erweiterung des Personenkreises z.B. um 55jährige mit einem Gesamteinkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze und 10jähriger Vorversicherungszeit.
Außerdem:
Gleiche Beitragsbemessungsgrenzen und Bezugsgröße in Ost und West ab 2001
Standardtarif: Begrenzung auf den 1,7fachen Gebührensatz GOÄ und GOZ für Leistungen innerhalb des Standardtarifs.

Gruppenversicherung in der PKV

Folgende Merkmale zeichnen Gruppenversicherungsverträge aus:
- von der Gruppe versicherungsfähiger Personen eines fest umrissenen Personenkreises müssen mind. 90% und wenigstens 20 Personen versichert werden,
- der Versicherungsnehmer (z.B. Arbeitgeber oder Vereinsvorstand) zahlen 20% des Beitrages (Arbeitgeber zusätzlich den Arbeitgeberzuschuß)
- die Gruppenmitglieder sind versicherte Personen,
- Ehepartner und Kinder können ebenfalls zu günstigen Konditionen mitversichert werden,
- meist entfallen (alle) Wartezeiten,
- es besteht für den Versicherer ein Kontrahierungszwang, d.h. keine Ablehnung von Anträgen möglich - jedoch Risikozuschläge,
- nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag ist ohne Risikoprüfung eine Weiterversicherung Einzeltarifen möglich.

Härtefallregelung in der GKV

Einkommensschwache Personen werden auf Antrag in der GKV von Zuzahlungen befreit. Als einkommensschwach gelten Personen, deren Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 40% der monatlichen Bezugsgröße (Grenzwert) nicht überschreiten bzw. zum Lebensunterhalt staatliche Leistungen beziehen. Dabei wird das gesamte Haushaltseinkommen berücksichtigt.

Heil- u. Kostenplan für Zahntarife der PKV

Der Heil- und Kostenplan ist eine Aufstellung einzelner vorgesehener Leistungen und Vergütungen, d.h. ein Kostenvoranschlag geplanter zahnärztlicher Maßnahmen. Die Erstattung der Kosten hierfür erfolgt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) als Teil der allgemeinen zahnärztlichen Leistungen.
Tariflich kann die Erstattung zahnärztlicher Leistungen von der Vorlage eines Heil- und Kostenplanes vor Behandlungsbeginn abhängig sein; wird dieser nicht rechtzeitig vorgelegt kürzt der Versicherer ggf. die Höhe seiner Leistungen.
Bei aufwendigen Zahnersatzmaßnahmen oder auch langwierigen Zahnbehandlungen ist es grundsätzlich empfehlenswert, sich vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan erstellen zu lassen. Der Versicherte hat damit die Möglichkeit, diesen vor Behandlungsbeginn seinen Erstattungsstellen, z.B. der PKV zur Prüfung vorzulegen. Somit kann er sicherstellen, dass tatsächlich alle Kosten übernommen werden, bzw. entsprechende Belege zur Begründung der medizinischen Notwendigkeit nachreichen.

Heilpraktiker, Leistungen der PKV

Es dürfen auch Heilpraktiker im Sinne des Deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden, soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen. Die Versicherungsunternehmen haben also die Möglichkeit, die Inanspruchnahme von Heilpraktikern vom Versicherungsschutz auszuschließen. In diesen Fällen ist es im Programm vermerkt.
Darüber hinaus begrenzen einzelne Versicherer die Erstattung von Heilpraktikerleistungen auf den Mindest- oder Höchstsatz des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH), einem Verzeichnis der durchschnittlich üblichen, in Euro-Spannen ausgedrückten Vergütungen; andere richten sich bei Erstattung von Heilpraktikerleistungen nach den ärztlichen Honoraren vergleichbarer Leistungen. Bei o.a. Begrenzungen oder Einschränkungen muss der Versicherungsnehmer damit rechnen, dass die Rechnungen des Heilpraktikers nicht in vollem Umfang erstattet werden. Eine Leistungspflicht der Versicherer ist darüber hinaus an die Voraussetzung geknüpft, dass die Behandlungsmethoden der Heilpraktiker wissenschaftlich allgemein anerkannt sind und das medizinisch notwendige Maß nicht überschreiten.

Hilfsmittel, Erstattung durch die PKV

Den Tarifbedingungen der Versicherer ist i.d.R. ein Hilfsmittel-Katalog der tariflich erstattungsfähigen Hilfsmittel zu entnehmen. Meist sind die Erstattungsansprüche der Summe, Zeit oder auch der Stückzahl nach begrenzt; grundsätzlich kann allerdings jeder Versicherer seine Erstattung auch auf einen angemessenen Betrag herabsetzen, falls das medizinisch notwendige Maß überschritten wird. Darüber hinaus gibt es Hilfsmittel, welche die Versicherungsunternehmen von Fall zu Fall erstatten bzw. die auf dem Kulanzweg erstattet werden.

Honorarrechnung

Die Honorarrechnung des Behandlers sollte folgende Angaben enthalten:

1. Name des Ausstellers
2. Name der behandelten Person (Patient)
3. Diagnose
4. Datum der Leistungserbringung
5. Gebührennummer (GÖÄ/GOZ/GebüH)
6. Bezeichnung der einzelnen Leistung oder eine entsprechende Zusammenstellung als Anlage zur Rechnung
7. Betrag jeder Leistung
8. Steigerungsfaktor (Multiplikator

Hufelandverzeichnis/ Heilpraktiker

Das Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen ist eine Abrechnungshilfe für naturheilkundlich tätige Ärzte. Es wurde herausgegeben von der Hufelandgesellschaft für Gesamtmedizin e.V., der alle namhaften Ärztegesellschaften für die verschiedenen Naturheilverfahren angeschlossen sind. Das Hufelandverzeichnis enthält alle naturheilkundlichen Diagnostik- und Therapieverfahren, die theoretisch erklärbar und praktisch bewährt und die lern- und lehrbar sind.
Das Hufelandverzeichnis hat aber nicht den Charakter eines 'Kataloges der Naturheilverfahren von A bis Z' . Vielmehr sind in ihm - streng nach Therapierichtungen (wie z.B. 'Sauerstoff-Therapien') geordnet - eine Reihe Einzelleistungen aufgeführt, für die dann analoge GOÄ-Bewertungen vorgeschlagen werden.
Sowohl das Hufelandverzeichnis als auch die Hufelandgesellschaft sind benannt nach dem Arzt Christoph Wilhelm Hufeland (1762 - 1836). Er promovierte 1783 zum Doktor der Medizin, wurde 1793 zum Professor der Medizin an der Universität Jena ernannt. Hufeland war Leibarzt des preußischen Königs Friedrich Wilhelm III. und Professor an der Berliner Charité. Hufeland war überzeugter Anhänger der Naturheilkunde, der in seiner Arbeit wissenschaftliches Denken (also die Schulmedizin) und Naturheilmethoden miteinander verband.

Heilmethoden Heilpraktiker

Akupunktur

Die traditionelle chinesische Medizin geht davon aus, dass die Lebensenergie in einem
bestimmten Rhythmus in 14 Meridianen (Leitbahnen) durch den Körper flie8t. Krankheit bedeutet Störung dieses Energieflusses. Auf den Meridianen liegen die 361 klassischen Akupunktur- Punkte, die jeweils spezifische Heilanzeigen haben. Ziel der Akupunktur ist es, über diese Punkte mit feinsten Nadeln Heilreize zu setzen, die die Ausgewogenheit des Energiekreislaufs wieder herstellen; Energie wird also zu- oder abgeführt.

Anthroposophische Medizin

Die anthroposophische Medizin sieht die Wechselbeziehungen zwischen Leib - Geist - Seele als Ursache für das Entstehen von Gesundheit und Krankheit. Ihr Ziel ist, die Harmonie dieser Wechselbeziehungen wieder herzustellen. Dabei stützt sie sich bevorzugt auf natürliche Substanzen (Pflanzen).

Antihomotoxische Medizin

Die antihomotoxische Medizin versteht sich als erweiterte Homöopathie, bei der vorwiegend homöopathische Komplexpräparate zum Einsatz kommen.

Ausleitende Verfahren

Die Ausleitungsverfahren sind ein Therapiekonzept, das bis auf Hippokrates zurückgeht: Die Organe eines kranken Körpers können gereinigt werden, indem über die Haut oder andere Organe schädliche Stoffe nach außen geleitet werden. Zu den ausleitenden Therapieverfahren gehören u.a.: Aderlass, Baunscheidt-Behandlung, Blutegelbehandlung, Cantharidentherapie, Schröpfen.

Biochemie nach Schüssler

Die Biochemie nach Schüssler sieht als wesentliche Ursache von Erkrankungen einen Mangel an den im Blut enthaltenen Mineralsalzen. Diese "Schüssler- Salze" werden in homöopathischer Verdünnung verabreicht.

Bioelektrische Funktionsdiagnostik

Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, das aus der Elektroakupunktur entwickelt wurde. Die bioelektrische Funktionsdiagnostik arbeitet mit einer reduzierten Anzahl von Messpunkten.

Bioresonanz-Therapie

Die Bioresonanz-Therapie geht davon aus, dass der menschliche Körper von einem ultrafeinen elektromagnetischen Feld durchdrungen und umgeben ist. Die elektromagnetischen Schwingungen des kranken Menschen werden bei der Bioresonanz-Therapie so verändert, dass die selbstheilenden Kräfte wieder wirksam werden können.

Chiropraktik (Chirotherapie)

Bei der Chiropraktik werden durch gezielte Handgriffe an der Wirbelsäule Blockierungen an den Wirbelgelenken erkannt und behandelt.

Eigenblutbehandlung

Die Eigenblutbehandlung ist eine Reiz- bzw. Umstimmungstherapie, die das körpereigene
Abwehrsystem aktiviert. Dem Patienten wird Blut entnommen und dann in bzw. unter die Haut oder in den Muskel injiziert. Durch den kurzen Aufenthalt außerhalb des Körpers verändert sich das Blut so, dass es die an der Immunabwehr beteiligten Zellen aktiviert.

Eigenharnbehandlung

Wie die Eigenblutbehandlung ist auch die Eigenharnbehandlung eine Reiz - bzw. Umstimmungstherapie.

Elektro-Akupunktur

Die Elektro-Akupunktur nach voll (EAV) geht davon aus, dass der in der Akupunktur bekannte Energiekreislauf an den Akupunkturpunkten (" Messpunkten") mittels eines elektrischen Gerätes messbar und beeinflussbar sein muss. An Stelle der Nadelakupunktur wird mit Stromimpulsen gearbeitet.

Elektro-Neuraltherapie

Im Gegensatz zur Elektro-Akupunktur geht die Elektro-Neuraltherapie nicht von den chinesischen Akupunkturpunkten aus, sondern von besonderen Reaktionsstellen auf der Haut. Pathologische Punkte werden mit dem Elektro-Neuraltherapie-Gerät erkannt und dann zur Norm hin auf- oder abgeladen.

Elektrotherapie

Bei der Elektrotherapie handelt es sich um die therapeutische Anwendung des elektrischen Stroms. Hierbei werden verschiedene Therapiearten wie Galvanisation, Hochfrequenz- und Niederfrequenz-Therapie angewendet.

Elementartherapie

Viele der im menschlichen Körper nachgewiesenen Mineralstoffe kommen nur in kleinsten Mengen ("Spuren") vor. Ein Mangel an diesen Spurenelementen kann Krankheiten verursachen. Die Elementartherapie führt dann dem Körper die fehlenden Spurenelemente in Form von Arzneimitteln zu.

Enzymtherapie

Ohne Enzyme ist ein geordneter Stoffwechsel nicht möglich; sie bauen Eiwei8, Fette und Zucker ab. Die Enzyme haben die Eigenschaft, den Stoff zu erkennen, dessen Reaktion sie steuern wollen. Diese Eigenschaft wird in der Enzymtherapie auch zum Abbau krankmachender Substanzen genutzt. Sie beruht auf der hochdosierten Zufuhr pflanzlicher und/oder tierischer Enzyme.

Homöopathie

Die Homöopathie ist eine spezielle Arzneimittel-Lehre. Sie geht davon aus, dass Stoffe in kleinen Mengen umgekehrt wirken wie in großen. Stoffe, die bei gesunden Menschen bestimmte Krankheitserscheinungen hervorrufen, bewirken - in verdünnter Form verabreicht - bei Kranken mit ähnlichen Symptomen eine Heilung. Das Prinzip der Homöopathie lautet also: Ähnliches heilt Ähnliches. Das Verfahren des Verdünnens wird "Potenzieren" genannt. Dabei werden die Urstoffe jeweils im Verhältnis 1:10 (Dezimal- Potenzen) immer weiter mit einem Lösungsmittel (Alkohol oder Wasser) verdünnt. Ein Teil Urstoff mit 9 Teilen Lösungsmitteln ist dann ein homöopathisches Arzneimittel in der Potenz D1. Verdünnt man einen Teil von D1 wieder mit 9 Teilen Lösungsmittel,
erhält man ein Mittel in der Potenz D2 usw. In der Homöopathie gibt es so genannte Tiefpotenzen (bis D6), Mittelpotenzen (bis D18) und Hochpotenzen (über D18).

Homöopathische Hochpotenzen

Die Hochpotenzhomöopathie geht davon aus, dass die dem Wirkstoff eines Heilmittels inne- wohnende Heilkraft auch dann noch vorhanden ist, wenn kein Wirkstoffmolekül mehr nachweisbar ist. Die nach den Ärzten Rudolf Arndt und Hugo Schulz genannte "Arndt-Schulz'sche Regel" gilt zwar für die gesamte Naturheilkunde, aber für die Hochpotenzhomöopathie besonders: Schwache Reize fachen die Selbstheilungsvorgänge an, mittelstarke fördern sie, starke hemmen sie und stärkste heben sie auf.

Homöosiniatrie

Bei der Homöosiniatrie handelt es sich um eine Kombination von Akupunktur und Homöopathie. Ausgewählte homöopathische Mittel werden in Akupunkturpunkte injiziert.

Hydrotherapie

Die Hydrotherapie ist die therapeutische Anwendung von Wasser in unterschiedlichen Temperaturen und Formen: fest (bei der Kältetherapie), flüssig oder als Wasserdampf. Sie umfasst u. a. Bäder, Waschungen, Güsse, Packungen, Wickel und Auflagen.

Irisdiagnostik

Die Irisdiagnostik beruht auf der Idee, dass das Auge der Spiegel der Seele und des Körpers ist. Aus farblichen und strukturellen Veränderungen der Iris (Regenbogenhaut des Auges) werden Rückschlüsse auf Organbefunde und Anfälligkeiten für bestimmte Krankheiten gezogen.

Isopathie

Bei der Isopathie handelt es sich um ein der Homöopathie ähnliches Konzept. Hier wird allerdings nicht Ähnliches durch Ähnliches geheilt, sondern Gleiches durch Gleiches.

Lasertherapie

Lasertherapie soll die Durchblutung sowie die Sauerstoff- und Energieversorgung der Zellen verbessern, um das Immunsystem anzuregen, eine Heilung zu beschleunigen. Wird das Laserlicht auf Akupunkturpunkte gebracht, werden diese stimuliert (Laser-Akupunktur).

Lichttherapie

Bei der Lichttherapie handelt es sich um die therapeutische Anwendung des Lichts in Form von Lichtbad, Sonnenbad oder mittels künstlicher Lichtquellen wie Leuchtstoffröhren, Höhensonne, Rotlicht usw.

Lymphdrainage

Die Lymphdrainage ist eine Entstauungstherapie; durch Streichmassage wird der Abfluss von Gewebeflüssigkeit über das Lymph- und Venensystem gefördert.

Magnetfeldtherapie

Hierbei handelt es sich um die therapeutische Anwendung von magnetischen Feldern zur Anregung des Zellstoffwechsels und der Durchblutung. Die Magnetfeldtherapie kommt vornehmlich bei Knochenerkrankungen zum Einsatz.

Mikrobiologische Therapie

Bei der mikrobiologischen Therapie oder Symbioselenkung werden Mikroorganismen verabreicht, um die Darmflora wieder herzustellen und damit die körpereigenen Abwehrkräfte zu aktivieren.

Neuraltherapie

Die Neuraltherapie arbeitet mit der Injektion von örtlichen Betäubungsmitteln zu therapeutischen Zwecken. Ihre Wirkung beruht weniger auf der pharmakologischen Wirksamkeit am Ort der Injektion, sondern vielmehr auf der Einflussnahme auf lokale oder übergeordnete Regelkreise. Die Neuraltherapie basiert auf der Vorstellung, dass das vegetative Nervensystem als Schaltstelle zwischen Leib und Seele aufzufassen ist und somit über die vegetativen Nervenbahnen Krankheitsprozesse beeinflußt werden können. Blockierungen gestörter Regelkreise werden durch das Betäubungsmittel ausgeschaltet, so dass die körpereigene Selbstheilungskraft wieder in Gang kommt.

Nosodentherapie

Bei der Nosodentherapie handelt es sich um ein Verfahren der Isopathie. Nosoden sind nach den Regeln der Homöopathie potenzierte Krankheitserreger oder -absonderungen. Nosoden dienen dazu, die Krankheit, aus der sie stammen, zu behandeln. Die Nosodentherapie ist somit eine Mischung aus Homöopathie und Impfprinzip.

Orthomolekulare Medizin

Die orthomolekulare Medizin dient dem Ausgleich von Mangeln an Vitaminen, Mineralstoffen, Spurenelementen, Aminosäuren, Fettsäuren und Enzymen. Dies soll den Körper in die Lage versetzen, mit optimalen Konzentrationen aller wichtigen Substanzen eine gute Regulationsfähigkeit des Organismus wiederherzustellen.

Osteopathie

Die Osteopathie ist ein Verfahren der manuellen Medizin, das der Chiropraktik stark ähnelt. Während sich die Chiropraktik aber mit der Wirbelsäule beschäftigt, behandelt die Osteopathie Bänder, Gelenke, Knochen und Muskeln. Über die Verbesserung der Beweglichkeit werden die Blut- und Lymphzirkulation, der Stoffwechsel, die Entgiftung und damit die Gesamtregulation des Körpers angeregt.

Phytotherapie

Die Phytotherapie ist die Pflanzenheilkunde; Krankheiten werden mit Arzneimitteln behandelt, die ausschließlich aus Pflanzen, Pflanzenteilen oder Pflanzeninhaltsstoffen bestehen. In der Phytotherapiewerden Früchte, Samen, Blätter, Blüten, Stängel, Rinden, Wurzeln, Knollen und auch das Holz als Tee oder in Form von Pflanzenauszügen, Pflanzensäften, Extrakten, Tabletten, Dragees, und Pulver verwendet.

Reflexzonenmassage

Hierbei handelt es sich um die Massagen von Hautpartien, die durch Blut- oder Nervenbahnen mit inneren Organen verbunden sind. Diese Körperbezugszonen werden stimuliert und rufen eine heilsame Reaktion in den bezogenen Organen und Organpartien hervor. Am stärksten verbreitet ist die Fußreflexzonenmassage.

Sauerstofftherapie

Sauerstofftherapie ist die Behandlung von Krankheiten mit Sauerstoffgaben. Hierbei liegt die Vorstellung zu Grunde, dass jede Zelle und damit jedes Organ einer ausreichenden Sauerstoff- zufuhr bedarf, um optimal arbeiten zu können. Zum Einsatz kommen Sauerstoff (02) und seine energiereichere Form, das Ozon (03). Zu den Sauerstofftherapien gehören u. a. Hämatogene Oxydationstherapie, Oxyvenierungstherapie, Ozontherapie, Sauerstoff-Mehrschritt- Therapie.

Shiatsu

Shiatsu ist eine in Japan entwickelte Massagetherapie. Auf bestimmte Körperzonen, aber auch Hautbereiche, Muskeln und Gelenke, wird mit Hilfe der Daumen und Handflächen Druck ausgeübt. Durch diese Behandlung wird ein Ausgleich und eine Harmonisierung innerhalb des Organismus angestrebt.

Spagyrik

Die Spagyrik ist eine besondere Form der Arzneimittelzubereitung. Pflanzen werden zerkleinert, mit Wasser und Hefe versetzt und vergoren. Danach wird das Material einer Wasserdampfdestillation unterworfen und das Destillat in Alkohol aufgefangen. Der Rückstand der Destillation wird nun so lange erhitzt, bis er zu Asche geworden ist. Diese Asche wiederum wird mit dem Destillat vereint und dann filtriert. Das Filtrat ist die fertige spagyrische Essenz, die einer homöopathischen Verdünnung entspricht.

Thermotherapie

Die Thermotherapie - also die Behandlung mit Wärme und Kälte - macht sich die Reaktionen des menschlichen Körpers auf Temperaturreize für therapeutische Zwecke zunutze.

Traditionelle chinesische Medizin

Der Schwerpunkt der traditionellen chinesischen Medizin liegt in der Akupunktur. Daneben gibt es traditionell verordnete und zubereitete Medikamente sowie Wärmebehandlungen, Massagen und diätische Ma8nahmen.

Impfungen

Obwohl es sich bei einer Impfung um eine Krankheitsvorbeugung handelt, ist diese als medizinisch nicht notwendige Heilbehandlung nicht im Versicherungsschutz inbegriffen, ausgenommen bei passiver Immunisierung nach Kontakt mit einem tollwütigen Tier. Die Mehrzahl der Versicherer finanzieren allerdings im Umfang des ambulanten Tarifs, die wichtigsten Schutzimpfungen.

Jahresarbeitsentgeltgrenze in der GKV

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze in der Krankenversicherung beträgt seit den siebziger Jahren 75 % der jährlich neu festgesetzten Jahresarbeitsentgeltgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung. Arbeitnehmer, die weniger verdienen, sind in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert (Pflichtversicherung). Sie können die gesetzliche Krankenversicherung nicht verlassen. Die Beiträge der Arbeitnehmer zur Krankenversicherung werden abhängig vom individuellen Beitragssatz der Kasse, in dem das Mitglied versichert ist, und vom Bruttolohn bis zur Jahresarbeitsentgeltgrenze berechnet. Liegt das Gesamtjahresarbeitseinkommen über dem Wert der Jahresarbeitsentgeltgrenze, so besteht für die darüber liegenden Gehaltsteile keine Beitragspflicht mehr. Wer nicht versicherungspflichtig ist, kann sich privat versichern. Da die Jahresarbeitsentgeltgrenze jährlich steigt, steigt auch automatisch der Höchstbeitrag zur Krankenversicherung von Jahr zu Jahr. Bei Arbeitnehmern zahlt von diesem Betrag der Arbeitgeber die Hälfte, Selbständige müssen diesen Betrag in voller Höhe selbst zahlen. Da Selbständige in der Regel grundsätzlich nicht pflichtversichert sind, auch wenn ihr Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt, ist es für sie meist günstiger, sich privat zu versichern. Arbeitnehmer, die bereits privat versichert sind, und die nur deshalb wieder pflichtversichert werden, weil ihr Einkommen durch Anhebung der Jahresarbeitsentgeltgrenze wieder unter diese Grenze sinkt, können sich innerhalb von 3 Monaten nach dem erneuten Eintritt der Pflichtversicherung bei der zuständigen Pflichtkasse (AOK, BKK oder IKK - nicht von einer Ersatzkasse!) von der Versicherungspflicht befreien lassen (Befreiung Versicherungspflicht). Arbeitnehmer, die während eines Kalenderjahres, z.B. durch eine Gehaltserhöhung, die Jahresarbeitsentgeltgrenze erreichen, scheiden dann zum Ende des laufenden Kalenderjahres aus der Pflichtversicherung aus, wenn das Gesamtjahreseinkommen auch die Jahresarbeitsentgeltgrenze des nächsten Jahres übersteigt. Wird nur die Jahresarbeitsentgeltgrenze des laufenden Jahres überschritten, so endet die Pflichtversicherung nicht.

Wechselt ein Arbeitnehmer während des laufenden Kalenderjahres den Arbeitgeber und liegt sein Gesamtjahreseinkommen beim neuen Arbeitgeber - hochgerechnet - über der Jahresarbeitsentgeltgrenze, so endet die Pflichtversicherung automatisch mit dem Ausscheiden beim alten Arbeitgeber. Dieser Arbeitnehmer kann sofort eine Mitgliedschaft bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen beantragen.

Karenzzeit in der Krankentagegeldversicherung

Die Karenzzeit ist die Zeit zwischen dem Tag der ersten ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit und dem Tag des Leistungsbeginns in der Krankentagegeldversicherung. Während der Karenztage besteht seitens des Versicherers keine Leistungspflicht.
Arbeitnehmer haben i.d.R. einen mindestens 6wöchigen Lohn- oder Gehaltsfortzahlungsanspruch im Krankheitsfall; daher sind für diese Personengruppe ausschließlich Tagegeldtarife mit mindestens 42 Karenztagen versicherbar. Grundsätzlich darf bei Arbeitnehmern die Karenzzeit nicht kürzer sein als der Lohnfortzahlungsanspruch aus dem Arbeitsverhältnis.
Selbständigen oder Freiberuflern dient das Tagegeld zur unmittelbaren Absicherung des Verdienstausfalls. Hier wird daher meist eine deutlich kürzere Karenzzeit, meist wenige Tage, gewählt. Grundsätzlich gilt: Je später die Leistungsverpflichtung des Versicherers einsetzt, desto günstiger wird der Monatsbeitrag.

Klinikcard

Die Klinik - Card ist ein Krankenhausausweis, den PKV Versicherte von ihrer Versicherung erhalten. Mit der Vergabe dieses Ausweises, erklärt sich die Versicherung gegenüber dem Krankenhaus bereit, die Kosten einer stationären Behandlung zu übernehmen. Bei Zahlungsvollzug innerhalb der letzten 12 Monate, Kündigung, Stornierung des Vertrages, Anwartschaftsversicherung und Leistungsausschluss besteht kein Anspruch auf die Ausstellung einer Klinik - Card.

Kinder-Mitversicherung ab Geburt in der PKV

- bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz unmittelbar nach der Geburt, wenn
- am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens 3 Monate beim Versicherer versichert ist,
- die Anmeldung zur Versicherung spätestens 2 Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats erfolgt und
- der Versicherungsschutz des Neugeborenen nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils ist.
Im Fall der Kinder-Mitversicherung besteht, falls obige Voraussetzungen gegeben sind, für den Versicherer ein Kontrahierungszwang, d.h. Versicherungsantrag wird ohne Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge angenommen. Darüber hinaus werden für das Neugeborene die allgemeine und die besondere Wartezeit erlassen

Kostenübernahmeerklärung durch die PKV

Es ist sinnvoll, sich vor der Inanspruchnahme bestimmter medizinischer Leistungen eine Erstattungszusage des Versicherers einzuholen. Das trifft vor allem auf Maßnahmen für Zahnersatz zu, ist für diesen Bereich sogar bei vielen Gesellschaften vor Behandlungsbeginn zwingend vorgeschrieben. Empfehlenswert ist die Einholung einer Erstattungszusage auch bei gesonderten Honorarvereinbarungen mit Ärzten oder bei aufwendigen Untersuchungen. Die Erstattungszusage des Versicherers stellt für den Versicherten eine rechtsverbindliche Erklärung dar, inwieweit die Kosten geplanter Behandlungen erstattet werden. Im Krankenhaus kommt der Erstattungszusage eine besondere Bedeutung zu, weil für Krankenhausaufenthalte, die voraussichtlich länger als eine Woche dauern, angemessene Teilzahlungen verlangen kann. Soweit Kostenübernahmeerklärungen vorliegen, können Teilzahlungen nur von den Ausstellern, z.B. PKV, verlangt werden. Der Versicherte kann sich bereits vor der Einweisung eine Erstattungszusage des Versicherers einholen und diese dem Krankenhaus vorlegen. Daraufhin rechnet das Krankenhaus alle Krankenhauskosten direkt mit der Versicherung ab. Die Arztkosten bei wahl- oder belegärztliche Leistungen werden auch in diesem Fall dem Patienten in Rechnung gestellt.
Viele Gesellschaften stellen statt dieser Kostenübernahmeerklärung ihren Versicherten, meist nach einer bestimmten Vertragslaufzeit, einen zeitlich befristeten Krankenhausausweis ("Klinik-Card") zur Verfügung; hierbei erübrigt sich eine weitere Erstattungszusage, weil auf der Karte der Umfang des Versicherungsschutzes vermerkt ist.

Krankenhaus, Zuzahlung (GKV-ERGÄNZUNG)

Gesetzlich Versicherte haben pro Krankenhaustag einen begrenzten Eigenanteil zu tragen. Manche Gesellschaften sehen die Übernahme dieser Zuzahlung im Krankenhaus als Leistung des Ergänzungstarifs vor.

Krankenhausausweis für PKV-Versicherte

Es ist sinnvoll, sich vor der Inanspruchnahme bestimmter medizinischer Leistungen eine Erstattungszusage des Versicherers einzuholen. Das trifft vor allem auf Maßnahmen für Zahnersatz zu, ist für diesen Bereich sogar bei vielen Gesellschaften vor Behandlungsbeginn zwingend vorgeschrieben.
Empfehlenswert ist die Einholung einer Erstattungszusage auch bei gesonderten Honorarvereinbarungen mit Ärzten oder bei aufwendigen Untersuchungen. Die Erstattungszusage des Versicherers stellt für den Versicherten eine rechtsverbindliche Erklärung dar, inwieweit die Kosten geplanter Behandlungen erstattet werden. Im Krankenhaus kommt der Erstattungszusage eine besondere Bedeutung zu, weil für Krankenhausaufenthalte, die voraussichtlich länger als eine Woche dauern, angemessene Teilzahlungen verlangen kann.
Soweit Kostenübernahmeerklärungen vorliegen, können Teilzahlungen nur von den Ausstellern, z.B. PKV, verlangt werden. Der Versicherte kann sich bereits vor der Einweisung eine Erstattungszusage des Versicherers einholen und diese dem Krankenhaus vorlegen. Daraufhin rechnet das Krankenhaus alle Krankenhauskosten direkt mit der Versicherung ab. Die Arztkosten bei wahl- oder belegärztliche Leistungen werden auch in diesem Fall dem Patienten in Rechnung gestellt.
Viele Gesellschaften stellen statt dieser Kostenübernahmeerklärung ihren Versicherten, meist nach einer bestimmten Vertragslaufzeit, einen zeitlich befristeten Krankenhausausweis ("Klinik-Card") zur Verfügung; hierbei erübrigt sich eine weitere Erstattungszusage, weil auf der Karte der Umfang des Versicherungsschutzes vermerkt ist.

Krankenhaustagegeld

Die Krankenhaustagegeldversicherung ist ein mit der Versicherung vereinbarter Geldbetrag, der für jeden Tag einer medizinisch notwendigen Behandlung i.d.R. zeitlich unbegrenzt, bar und steuerfrei ausgezahlt wird.

Krankenhauswahl - Restkosten für GKV-Versicherte

Wenn gesetzlich Versicherte ein anderes als in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus (es werden max. zwei genannt) aufsuchen, kann die GKV Abzüge von den Regelleistungen vornehmen.
Einige Tarife sehen die Erstattung der Mehrkosten, die dem Versicherten durch die Wahl eines anderen Krankenhauses entstehen, vor, erstatten also ggf. die Differenz zwischen dem Allgemeinen Pflegesatz des in der Einweisung vorgesehenen und des vom Patienten gewählten Krankenhauses. Vor allem bei längeren Krankenhausaufenthalten und stark abweichenden Pflegesätzen sichert diese Leistungsposition dem GKV-Versicherten einen größeren Handlungsspielraum bei der Wahl des Krankenhauses.

Krankentransporte zur stationären Behandlung

Die Kosten des Krankentransportes von und zum Krankenhaus sind grundsätzlich für Versicherte aller Tarifstufen stationärer Krankheitskostentarife der Vollversicherung erstattungsfähig. Unterschiede gibt es jedoch dahingehend, in welchem Umfang, also z.B. bis zu welcher Entfernung die Transportkosten versichert sind.

Krankenversicherung im Alter - als Rentner in die GKV?

Die frühere Regelung, nach der freiwillig Versicherte im Rentenalter den Pflichtversicherten gleichgestellt wurden, gilt nicht mehr. Seitdem hat sich die Beitragslast im Ruhestand wesentlich erhöht.
Bei der Beitragsberechnung werden in nachstehender Reihenfolge bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt:

1. Die monatliche Rente der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) (Beiträge tragen je zur Hälfte der Rentner und der zuständige Rentenversicherungsträger (BfA bzw. LVA).
2. Versorgungsbezüge , d.h. der Rente vergleichbare Einnahmen, insbesondere laufende Geldleistungen zur Alters- oder Hinterbliebenenversorgung (mit dem vollen Beitragssatz)
3. Arbeitseinkommen aus selbständiger Tätigkeit und Einkünfte aus Gewerbebetrieb (mit dem vollen Beitragssatz).
4. Sonstige Einkünfte, d.h. Zinsen, Mieten oder Pachten (mit dem vollen Beitragssatz).

Krankenversicherung der Rentner

Die Krankenversicherung der Rentner (KVdR) wird von der zuständigen gesetzlichen Krankenkasse (AOK, BKK, IKK, EK usw.) durchgeführt; diese entscheidet auch über eine Mitgliedschaft in der KVdR. Die KVdR ist eine Pflichtversicherung und tritt ein, sobald eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) beantragt wird und die Voraussetzungen (Vorversicherungszeit) vorliegen.
Pflicht-Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner.
Bisherige Regelung (bis 31.03.2002): Bei Rentenantragstellung ab dem 01.01.1994 wird Pflichtmitglied der Krankenversicherung der Rentner, wer seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Rentenantragstellung mindestens 90% der zweiten Hälfte seines Erwerbslebens in einer GKV Pflichtmitglied gewesen ist bzw. durch ein solches in die Familienversicherung der GKV einbezogen wurde.
Neue Regelung (ab 01.04.2002):
Bei Rentenantragstellung ab dem 01.04.2002 wird Pflichtmitglied der Krankenversicherung der Rentner, wer seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Rentenantragstellung mindestens 90% der zweiten Hälfte seines Erwerbslebens in einer GKV Pflichtmitglied gewesen ist bzw. durch ein solches in die Familienversicherung der GKV einbezogen wurde. Nach einem Bundesverfassungsgerichtsurteil (BVG) werden freiwillig versicherte Personen genauso behandelt und es gelten dieselben Voraussetzungen wie für Pflichtversicherte.
Eine Befreiung von der Pflichtmitgliedschaft in der KVdR ist innerhalb von 3 Monaten seit Beginn der mit der Rentenantragstellung eintretenden Krankenversicherungspflicht möglich. Ausgeschlossen von der KVdR sind Rentner, solange sie noch hauptberuflich selbständig erwerbstätig oder aufgrund sonstiger Gegebenheiten in der GKV versicherungsfrei sind.
Beiträge versicherungspflichtiger Rentner in der KVdR
Bei der Beitragsberechnung werden in dieser Reihenfolge bis zum Höchstbeitrag (Beitragsbemessungsgrenze) folgende Einkünfte herangezogen.

1. Die monatliche Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, Beiträge tragen je zur Hälfte der Rentner und der zuständige Rentenversicherungsträger (BfA bzw. LVA)
2. Versorgungsbezüge , d.h. der Rente vergleichbare Einnahmen, insbesondere laufende Geldleistungen zur Alters- oder Hinterbliebenenversorgung mit dem vollen allgemeinen Beitragssatz der zuständigen GKV, Renten der betrieblichen Altersversorgung, Zusatzrenten im öffentlichen Dienst, Versorgungsbezüge aus dem Ausland, sonstige Zusatzversorgungen, Renten oder Versorgungsbezüge bestimmter Berufsgruppen. Ausgenommen davon sind z.B.: Übergangsweise gewährte Bezüge, Übergangsgelder, -beihilfen und -gebührnisse.
Unfallbedingte Leistungen und Leistungen der Beschädigtenversorgung (Unfallrenten und unfallbedingte Erhöhungen von Versorgungsbezügen)
3. Arbeitseinkommen aus selbständiger Tätigkeit und Einkünfte aus Gewerbebetrieb nach den Gewinnermittlungsvorschriften des EStG ohne steuerliche Vergünstigungen bzw. unter Abzug von Veräußerungsgewinnen mit dem vollen allgemeinen Beitragssatz der zuständigen GKV.
Beiträge der Rentner mit versicherungspflichtiger Beschäftigung.
Bei versicherungspflichtig beschäftigten Rentnern mit zusätzlichen Einkünften aus Versorgungsbezügen und selbständiger Tätigkeit wird die Rente (getrennt von den übrigen Einnahmearten) bis zur Beitragsbemessungsgrenze herangezogen. Die Einkünfte aus Versorgungsbezügen bzw. abhängiger und selbständiger Tätigkeit sind unabhängig von der Rente bis zur Beitragsbemessungsgrenze beitragspflichtig, allerdings werden auf An trag die vom Rentner selbst getragenen Anteile an den Beiträgen aus der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung von der GKV rückerstattet, soweit sie auf Beträge entfallen, um die die Rente zusammen mit den übrigen der Beitragsbemessung zugrunde gelegten Einnahmen des Mitglieds die Beitragsbemessungsgrenze überschritten hat.

Freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung
Ein freiwilliger Beitritt zur Krankenversicherung der Rentner ist ohne den Nachweis der Vorversicherungszeit in der GKV nicht möglich. Erfüllt der Rentenantragsteller nicht die Voraussetzungen der Krankenversicherung der Rentner, d.h. war er nicht mindestens 90% der zweiten Hälfte seines Erwerbslebens in einer GKV Mitglied oder in eine Familienversicherung einbezogen, kann er jedoch als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung verbleiben, wenn er vor Antragstellung unmittelbar vorher 12 Monate oder in den letzten 5 Jahren 24 Monate Mitglied einer GKV gewesen ist. Der Beitritt ist innerhalb einer 3monatigen Frist nach Beendigung der Mitgliedschaft als Erwerbstätiger zu erklären.

Beiträge freiwillig versicherter Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung
Freiwillig versicherte Rentner werden nach Rentenantragstellung wie Pflichtversicherte eingestuft. Bleibt der Rentner im Ruhestand freiwilliges GKV-Mitglied, so ist sein gesamtes Rentner-Einkommen beitragspflichtig. Der freiwillig GKV-Versicherte wird nach seiner gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit eingestuft.
Bei der Beitragsberechnung werden in nachstehender Reihenfolge bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt:

Die monatliche Rente der gesetzlichen Rentenversicherung (Beiträge tragen je zur Hälfte der Rentner und der zuständige Rentenversicherungsträger (BfA bzw. LVA). Bei freiwillig Versicherten, die eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung und Arbeitsentgelt beziehen, der Zahlbetrag der Rente getrennt von den übrigen Einnahmen bis zur Beitragsbemessungsgrenze zu berücksichtigen. Führt dies insgesamt zu einer über der Beitragsbemessungsgrenze liegenden Beitragsbelastung, ist statt des entsprechenden Betrages aus der Rente nur der Zuschuss des Rentenversicherungsträgers einzuzahlen.

Krankenversicherungspflicht - Befreiung durch GKV

Eine Befreiung von der Versicherungspflicht in der GKV ist in folgenden Fällen auf Antrag innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse (privat Versicherte: zuständige Pflichtkasse, d.h. AOK, BKK oder IKK; freiw. GKV-Versicherte: bisherige Kasse) möglich; die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, falls seit diesem Zeitpunkt keine Leistungen bezogen wurden, ansonsten ab dem nächsten Monatsersten nach Stellung des Antrages. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden.
Auf Antrag wird von der Versicherungspflicht befreit, wer versicherungspflichtig wird
- wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze für privat versicherte Arbeitnehmer, deren Einkommen bisher über der Jahresarbeitsentgeltgrenze lag und die nun wegen Erhöhung dieser Grenze wieder versicherungspflichtig würden, besteht die Möglichkeit, innerhalb von 3 Monaten seit Eintritt der Versicherungspflicht, d.h. bis 31.3., bei der zuständigen Pflichtkrankenkasse (AOK, BKK oder IKK) einen Befreiungsantrag zu stellen.
- wegen Aufnahme einer nicht vollen Erwerbstätigkeit, während und für die Zeit des Erziehungsurlaubes, bei Aufnahme einer Teilzeitbeschäftigung erstreckt sich die Befreiung nur auf die Zeit des Erziehungsurlaubes.
- wegen Aufnahme einer Teilzeitbeschäftigung, falls die Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter des Betriebes herabgesetzt wird; dies gilt auch nach einem Wechsel des Arbeitgebers, falls der Beschäftigte seit mindestens 5 Jahren wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei ist.
- durch Stellung des Rentenantrages, Bezug von Rente oder Teilnahme an einer berufsfördernden Maßnahme, durch Einschreibung als Student oder die berufspraktische Tätigkeit (die Befreiung ist auf diesen Zeitabschnitt befristet)
- durch die Beschäftigung als Arzt im Praktikum (AiP), die Befreiung ist auf diesen Zeitabschnitt befristet.
- als Behinderter durch die Tätigkeit in einer Einrichtung für Behinderte.

Kündigung der PKV nach § 14

Für die Krankheitskostenvollversicherung verzichtet der Versicherer auf ordentliches Kündigungsrecht. Besteht bei ihm jedoch lediglich eine Krankenhaustagegeld-Versicherung, eine Krankheitskostenteil-Versicherung (z.B. eine stationäre Zusatzversicherung (Wahlleistungen) oder Zahnzusatzversicherung für GKV-Versicherte) oder beides, so ist der Versicherer berechtigt, das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre, frühestens aber zum Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer, mit einer Frist von drei Monaten zu kündigen.

Kündigung der Tagegeldversicherung

der Versicherer kann die Tagegeldversicherung zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten ordentlich kündigen, entsprechend ist auch eine Teilkündigung einzelner Versicherter eines Vertrages, einzelner Tarife oder nachträglicher (Summen-) Erhöhungen möglich. Der Versicherer kann nach einer Teilkündigung des Versicherungsnehmers die Aufhebung auch des übrigen Vertragsteils verlangen.
Teilweise sehen die Tarifbedingungen eine Einschränkung des ordentlichen Kündigungsrechts des Versicherers vor, insbesondere dann, falls die Tagegeldversicherung in Verbindung mit einer Krankheitskostenvollversicherung abgeschlossen und beibehalten wird. Daher empfiehlt sich der Abschluss der Vollversicherung und der Tagegeldversicherung bei der gleichen Gesellschaft.

Kündigungsfrist in der GKV

Freiwillige GKV-Mitglieder können ihre Mitgliedschaft jederzeit schriftlich (per Einschreiben) kündigen. Die Versicherung bei der GKV endet dann einheitlich bei allen Krankenkassen spätestens zum Ablauf des jeweils übernächsten Monats nach Zugang der Kündigung bei der GKV.
Beispiel: Eingang der Kündigung bei der GKV am 28.2.; Ende der Versicherung bei der GKV am 30.04. Die Kassensatzung kann auch einen früheren Zeitpunkt bestimmen.
Pflichtversicherte müssen ihren Austritt aus der GKV innerhalb von zwei Wochen nach Benachrichtigung über die Versicherungsfreiheit erklären. Eine freiwillige Weiterversicherung in der GKV ist nicht möglich, falls der Versicherte vor dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht nicht innerhalb der letzten 5 Jahre 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden 12 Monate in der GKV versichert gewesen ist.
Eine Kündigung bei der GKV sollte grundsätzlich erst erfolgen, wenn eine Annahmebestätigung der PKV vorliegt bzw. der Versicherungsschein übersandt wurde. Die Kündigung selbst kann formlos erfolgen. Dabei sollte eine Bestätigung über die zurückgelegte Versicherungszeit angefordert werden. Diese Bestätigung kann zur Vorlage bei der PKV verwendet werden, um den nahtlosen Übertritt zu dokumentieren.
Zu empfehlen ist folgende Vorgehensweise:

1. Frühzeitige Antragstellung der Vollversicherung bei der PKV
2. Annahme des Antrages abwarten
3. Kündigung der gesetzlichen Krankenversicherung

Kuren, Leistungsumfang der PKV

Unter einer Kur ist die Anwendung von Heilmitteln unter ärztlicher Aufsicht zu verstehen.
Es besteht für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie Reha-Maßnahmen gesetzlicher Träger keine Leistungspflicht. Dennoch sehen einige Versicherer Leistungen für diese Maßnahmen vor, teilweise auch in Form von zeitlich gestaffelten oder begrenzten Zuschüssen.
Mit diesen Zuschüssen können teilweise Behandlungen, Kurtaxe und Kurplan, etc. finanziert werden. Darüber hinaus bieten einige Versicherungsunternehmen Tarife an, aus denen heraus weitere Leistungen erbracht werden.

Kurklausel in der Tagegeldversicherung

Während Kur- und Sanatoriumsaufenthalten sowie während Rehabilitationsmaßnahmen gesetzlicher Rehabilitationsträger besteht keine Leistungspflicht, tariflich kann Abweichendes geregelt sein. Manche Versicherer haben diese Leistungseinschränkung abgemildert und zahlen unter bestimmten Voraussetzungen, z.B. nach vorausgegangenen Erkrankungen, das Tagegeld oder einen Teil davon.

Kurortklausel, Verzicht der PKV

Es besteht für die ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort keine Leistungspflicht (Kurortklausel). Ausnahme: Die versicherte Person hat dort ihren ständigen Wohnsitz, muss während eines vorübergehenden Aufenthaltes wegen einer vom Aufenthaltszweck unabhängigen Erkrankung behandelt werden oder begibt sich wegen eines Unfalls in Behandlung. Für Kurbehandlungen sind normalerweise andere Träger zuständig, z.B. die Rentenversicherung oder die Berufsgenossenschaften.
Viele Unternehmen der PKV haben mittlerweile auf diese Leistungseinschränkung verzichtet. Sie zahlen also am Kurort genauso wie am Wohnort des Versicherten. Somit ist die ärztliche Behandlung, der Bezug von Arznei, Heil- und Hilfsmitteln versichert; dies gilt nicht für die besonderen am Kurort entstehenden Aufwendungen wie Kurtaxe, Unterkunft und Verpflegung etc. Einzelne Gesellschaften zahlen auch zu diesen Leistungen in bestimmten Abständen Zuschüsse.

Landwirte

Trotz Selbstständigkeit besteht für Landwirte, d.h. Land-, Forst-, und Teichwirtschaftler, Wein- und Gartenbauer, und Fischzüchter und deren arbeitende Angehörige und Altenteiler eine gesetzliche Versicherungspflicht in den von den landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften eingerichteten landwirtschaftlichen Krankenkassen. Übersteigt der Wirtschaftswert des landwirtschaftlichen Unternehmens die Grenze von 30.000,- EUR, kann der Landwirt eine Befreiung von der Versicherungspflicht beantragen. Auf Antrag kann sich auch generell jeder Altenteiler von der Versicherungspflicht befreien lassen.

Medizinische Notwendigkeit als Grundsatz der PKV

Als Versicherungsfall gilt die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (Wundinfektionen, Verrenkungen, Zerrungen, Verreißungen, etc.). Der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen, falls die Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme das medizinisch notwendige Maß überschreiten. Der Beweis hierfür obliegt dem Versicherer, d.h. er ist bei einer Kürzung darlegungs- und beweispflichtig

Mindestvertragsdauer u. Versicherungsjahr der PKV

Die Mindestvertragsdauer beträgt in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld-Versicherung maximal 3 Versicherungsjahre, in der Krankentagegeld-Versicherung (Verdienstausfallversicherung) 1 Versicherungsjahr.
Das Versicherungsjahr (12-Monats-Zeitraum) kann mit dem Kalenderjahr identisch sein oder, falls abweichend, ab dem jeweiligen Versicherungsbeginn lt. Police gerechnet werden. Die Handhabung ist je nach Gesellschaft unterschiedlich, ebenso die Mindestvertragsdauer.
Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis einzelner Personen oder ggf. einzelne Tarife unter Einhaltung einer 3-Monats-Frist zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ende der oben erwähnten Vertragsdauer ordentlich kündigen. Unabhängig davon bleibt ihm das außerordentliche Kündigungsrecht wegen Eintritt der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht, Anspruch auf Familienhilfe in der GKV oder auf freie Heilfürsorge, ferner bei jeder Beitragserhöhung oder Leistungskürzung und nach einer Teilbeendigung des Versicherungsverhältnisses seitens des Versicherers.

Nachmeldepflicht

Veränderungen des Gesundheitszustandes die in der Zeit zwischen Antragsstellung und Policierung eingetreten sind, ggf. des Gebisszustandes oder auch Schwangerschaften müssen unbedingt in dieser Zeit, spätestens nach Erhalt des Versicherungsscheines nachgemeldet werden, denn die Anzeigepflicht besteht auch in der Zeit zwischen der Antragstellung und der Antragsannahme.

Pflegepflichtversicherung - Ausland/Wartezeiten

Grundsätzlich besteht Versicherungsschutz allein in der Bundesrepublik Deutschland. Daher besteht auch keine Versicherungspflicht in der Pflegepflichtversicherung, falls sich der ständige Wohnsitz im Ausland befindet (z.B. bei "Grenzgängern"). Eine Fortführung des Pflegeversicherungsvertrages ist mittels einer "Besonderen Vereinbarung" im Rahmen einer Anwartschaft möglich. Obwohl Beiträge zu entrichten sind und im Ausland kein Versicherungsschutz besteht, kann diese Aufrechterhaltung im Einzelfall sinnvoll sein, so bleiben bspw. das aktuelle Eintrittsalter, ggf. die Beitragslimitierung, der Wartezeitenverzicht, etc. für eine spätere Rückkehr in die Bundesrepublik erhalten.
Personen, für die am 01.01.95 (z.B. wegen eines Auslandsaufenthaltes) keine Pflegepflichtversicherung besteht, müssen gestaffelte Wartezeiten einhalten: Diese beträgt bei erstmaliger Stellung eines Leistungsantrages (berechnet vom technischen Versicherungsbeginn an) im Kalenderjahr 1996 1 Jahr, in 1997 2 Jahre, in 1998 3 Jahre, in 1999 4 Jahre und in der Zeit ab 01.01.2000 5 Jahre, wobei das Versicherungsverhältnis dann innerhalb der letzten 10 Jahre vor Stellung des Leistungsantrages mindestens 5 Jahre bestanden haben muss. Bei einem Wechsel von der GKV zur PKV oder umgekehrt werden bereits zurückgelegte Wartezeiten angerechnet.
Eine Anwartschaftsversicherung kann für Personen abgeschlossen werden, die vorübergehend nicht privat pflegepflichtversichert sind, z.B. bei längeren Auslandsaufenthalten oder vorübergehender Krankenversicherungspflicht in der GKV. Die Anwartschaftsversicherung kann für bis zu 5 Jahre abgeschlossen werden.
Für versicherte Kinder gilt die Wartezeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt; Vorversicherungszeiten werden wechselseitig angerechnet.

Pflegepflichtversicherung - gesetzlich od. privat?

Grundsatz: "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung"

Pflichtversicherte in der GKV...
GKV-Pflichtversicherte wurden ab Januar 1995 automatisch Pflichtversicherte in der sozialen Pflegeversicherung (SPV) bei ihrer Krankenkasse.
Ausnahme: Bestand bereits vor dem 23.06.93 eine private Pflegeversicherung (PPV), konnte bis zum 31.03.95 bei der Pflegekasse eine Befreiung von der sozialen Pflegeversicherung beantragt werden; der bestehende Vertrag musste dann bis zum 31.12.95 dem Leistungsumfang der SPV angepasst werden. Ansonsten besteht zum 01.01.96 wieder Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung (und somit ein Sonderkündigungsrecht in der PPV).
Diese Regelungen gelten auch für Personen, die nach dem Bundesversorgungsgesetz weder in der GKV noch in der PKV versichert sind (z.B. Zeitsoldaten, Wehrpflichtige und Kriegsbeschädigte).
Der Beitrag zur sozialen Pflegeversicherung beträgt ab 01.01.95 1% (ab 01.07.96 1,7%) der beitragspflichtigen Einnahmen, begrenzt auf die Beitragsbemessungsgrenze. Der Ehegatte und Kinder (bis zum Ausbildungsende, max. bis 25 Jahre, plus ggf. Wehr-/Zivildienst) sind in der sozialen Pflegeversicherung im Rahmen der Familienversicherung beitragsfrei mitversichert.
Versicherungspflichtige Rentner zahlen 1% ihrer Gesamtrente (gesetzliche und andere Versorgungsbezüge); der Rentenversicherungsträger, z.B. die BfA, übernimmt die Hälfte des Beitrages, der sich aus der gesetzlichen Rente ergibt. Für eine zusätzliche Altersversorgung, z.B. aus einer Betriebsrente, ist vom Rentner der volle Beitrag (ab 1.1.95 1%) alleine zu tragen.
Personen mit einem Verdienst unterhalb der Geringfügigkeitsgrenze sind beitragsfrei pflegeversichert.

Privat Krankenversicherte...
Privat Krankenversicherte sind seit Januar 1995 grundsätzlich automatisch Pflichtversicherte in der privaten Pflegepflichtversicherung des PKV-Unternehmens, bei dem die Hauptversicherung besteht. Eingeschlossen in die private Pflegepflichtversicherung sind auch Beamte, Mitglieder der Postbeamtenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten.
Aber: Am 01.01.95 bereits PKV-Versicherte können bis zum 30.06.95 auch zur privaten Pflegeversicherung bei einem anderen Unternehmen der PKV (nicht zur GKV!) wechseln. Ansonsten gilt: Ein Wechsel der privaten Pflegeversicherung ist nur zusammen mit der gesamten Krankenversicherung möglich.

Wurde vor dem 01.01.95 eine private Krankenversicherung abgeschlossen, besteht für das gleiche Versicherungsunternehmen bei der Pflegepflichtversicherung Annahmezwang durch den Versicherer - auch für bereits Pflegebedürftige -. Vorerkrankungen dürfen weder ausgeschlossen noch mit einem Risikozuschlag versehen werden. Der mit Alterungsrückstellung kalkulierte Beitrag ist abhängig vom Eintrittsalter und auf den Höchstbeitrag der sozialen Pflegepflichtversicherung begrenzt (Beitragslimitierung).

Kinder sind beitragsfrei mitversichert. Für den Ehegatten ist nur der halbe Beitrag zu entrichten, falls er ebenfalls zum 01.01.95 in der PPV mitversichert wird und sein Einkommen 1/7 der mtl. Bezugsgröße der Sozialversicherung nicht übersteigt (Ehegattenregelung).

Probeantrag

Wenn ein Antragsteller aus gewissen Gründen, wie etwa erheblichen Vorerkrankungen, keinen verbindlichen Antrag stellen möchte, so kann er auch einen Probeantrag stellen, der zwar für beide Parteien nicht verbindlich ist, allerdings auch für niemanden Nachteile bietet. Kann der Antrag, wegen irgendwelcher Vorerkrankungen nur mit einem Risikozuschlag vereinbart werden, dem der Antragsteller nicht zustimmt, dann kommt der Vertrag nicht zustande.
Die Kosten für Arztberichte werden bei einem Probeantrag nur übernommen, wenn es tatsächlich zu einem Vertrag kommt.

Pflegepflichtversicherung - Kündigungsmöglichkeit?

Die Kündigung der PPV ist grundsätzlich nur gleichzeitig mit der privaten Krankenversicherung möglich, es sei denn, der Versicherte verlegt seinen ständigen Wohnsitz ins Ausland.
Wird eine in der PKV vollversicherte Person krankenversicherungspflichtig, kann auch die PPV innerhalb zweier Monate zum Eintritt der KV-Pflicht oder später zum Ende des Monats, in dem die Versicherungspflicht nachgewiesen wird, gekündigt werden. Bei vorübergehender Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung oder Mitversicherung im Rahmen der GKV-Familienversicherung kann die private Pflegepflichtversicherung im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung (gegen Beitragszahlung ohne Leistungsanspruch) fortgesetzt werden. Die Laufzeit beträgt max. 5 Jahre (Verlängerungsmöglichkeit auf Antrag); danach lebt die ursprüngliche Pflegepflichtversicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung wieder auf. Mit Aufgabe der privaten KV endet allerdings auch die Anwartschaftsversicherung.

Beim Wechsel innerhalb der PKV kann die private Pflegepflichtversicherung mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Versicherungsjahres in der PPV, d.h. stets zum 31.12. gekündigt werden. In diesem Fall muss dem bisherigen PKV-Unternehmen innerhalb von 6 Monaten das Bestehen einer neuen PPV nachgewiesen werden; ansonsten besteht eine Meldepflicht gegenüber dem Bundesversicherungsamt, das dann ein Bußgeldverfahren einleiten kann.
Grundsätzlich behalten die Versicherten auch beim Versichererwechsel die Vorteile, d.h. den Vertragsstatus zum Stichtag 01.01.95, soweit der Vertrag ununterbrochen fortbesteht. So bleibt, falls die Voraussetzungen dafür weiterhin gegeben sind, z.B. die Beitragslimitierung für den Ehegatten ("Ehegattenregelung") auch beim neuen PKV-Unternehmen erhalten.

Bei Arbeitslosigkeit und Bezug von Arbeitslosengeld oder -hilfe ist die Fortsetzung des Versicherungsschutzes, auch für Familienmitglieder, im Rahmen einer Ruhensvereinbarung möglich; eine Anwartschaftsversicherung kann nicht abgeschlossen werden. Für die Zeit der Ruhensvereinbarung sind - wie bei der PKV - keine Beiträge zu zahlen; für diesen Zeitraum (max. 3 Jahre) besteht allerdings auch kein Leistungsanspruch. Mit Beendigung dieser Ruhensvereinbarung ist der Beitrag zum dann erreichten Alter zu zahlen, wobei ein evt. Anspruch auf Beitragslimitierung und eine angesparte Alterungsrückstellung berücksichtigt werden.

Pflegezusatzversicherungen als Ergänzung?

Die soziale und private Pflegepflichtversicherung deckt als Grundabsicherung im Pflegefall nur einen Teil der entstehenden Kosten ab: Das Pflegegeld ersetzt meist nicht den tatsächlichen Verdienstausfall bei Übernahme der häuslichen Pflege durch die Angehörigen. Die Kosten einer Tagespflege übersteigen in der Regel die Leistungen der Pflegepflichtversicherung, so dass auch bei der teilstationärer Pflege finanzielle Lücken entstehen können.
Auch die Kosten für Unterbringung und Verpflegung bei einer stationären Pflege müssen selbst aufgebracht werden und gehen zu Lasten des Familieneinkommens oder Vermögens.
Mit einer Pflegetagegeldversicherung können die Leistungen der sozialen und privaten Pflegepflichtversicherung individuell ergänzt werden. Abhängig vom Grad der Pflegebedürftigkeit wird der vertraglich vereinbarte Tagessatz ausgezahlt. Darüber hinaus werden auch Pflegekostenversicherungen als Ergänzung der Pflegepflichtversicherung angeboten, die einen Teil der verbleibenden Restkosten bei häuslicher und/oder stationärer Pflege ersetzen.

Die Beiträge für Pflegezusatzversicherungen sind als Sonderausgaben im Rahmen der Vorsorgehöchstsätze absetzbar, nach dem 31.12.1957 geborene erhalten hierfür einen zusätzlichen Freibetrag in Höhe von EUR 184,06 p.a. Außerdem können pflegebedingte Aufwendungen als "außergewöhnliche Belastungen" steuerlich geltend gemacht werden. Stattdessen können auch Pauschbeträge für Pflegepersonen und für Behinderte in Anspruch genommen werden.

Pflichtversicherung in der GKV

Arbeitnehmer (Angestellte und Arbeiter) zählen zum Kreis der Pflichtversicherten, wenn ihr Einkommen aus beruflicher Tätigkeit die Jahresarbeitsentgeltgrenze, nicht übersteigt. Die Jahresarbeitsentgeltgrenze wird jährlich vom Sozialministerium neu festgelegt. Sie beträgt 75% der Jahresarbeitsentgeltgrenze in der Rentenversicherung.
Entscheidend für die Frage der Pflichtversicherung ist das gesamte jährliche Einkommen, das sog. Gesamtjahreseinkommen. Zum Gesamtjahreseinkommen zählen auch laufende Sonderzahlungen, auf die ein arbeitsvertraglicher Rechtsanspruch besteht, also Urlaubs-, Weihnachtsgeld etc.
Pflichtversicherte sind bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. Sie können ihre gesetzliche Grundversorgung um private Zusatzversicherungen ergänzen.
Die Pflichtversicherung endet mit dem Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder mit der Aufnahme einer hauptberuflichen selbständigen Tätigkeit. Eine selbständige Tätigkeit gilt im versicherungsrechtlichen Sinne als "hauptberuflich", wenn sie entsprechend der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand (mindestens 18 Wochenstunden) Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit ist. So erfolgt z.B. ab mindestens einem versicherungspflichtigen Arbeitnehmer keine weitere Prüfung hinsichtlich der Versicherungspflicht. Ein bisher GKV-Pflichtversicherter mit entsprechender Vorversicherungszeit (mind. 24 Monate in den letzten 5 Jahren oder mind. die letzten 12 Monate GKV-Mitgliedschaft) kann sich mit Aufnahme der selbständigen Tätigkeit für die freiwillige Weiterversicherung in der GKV oder den Übertritt zur PKV entscheiden.
Nach einem Wechsel ihres Arbeitgebers sind Arbeitnehmer dann nicht mehr versicherungspflichtig, falls ihr Einkommen beim neuen Arbeitgeber oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt.
Pflichtversicherte können ihre Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse als freiwilliges Mitglied fortsetzen, wenn unmittelbar vor Ende der Pflichtversicherung eine
12 monatige Mitgliedschaft bei der GKV bestanden hat oder wenn in den letzten fünf Jahren insgesamt 24 Mitgliedsmonate bei einer GKV nachgewiesen werden können. Innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden aus der Pflichtversicherung muss die Erklärung über die freiwillige Mitgliedschaft abgegeben werden. Umgekehrt wird die Mitgliedschaft bei Ersatzkassen automatisch als freiwillige Versicherung weitergeführt, wenn das Mitglied nicht innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Ersatzkasse über die Beendigungsmöglichkeit seinen Austritt erklärt.

Außer den Arbeitern und Angestellten sind auch folgende Personen versicherungspflichtig:
- Auszubildende
- Arbeitslose, d.h. Leistungsempfänger nach dem Arbeitsförderungsgesetz:
Der bisher (z.B. privat) Versicherte wird, falls er auch Anspruch auf Arbeitslosengeld oder Hilfe hat, in der GKV versicherungspflichtig.
- Landwirte und deren mitarbeitende Familienangehörige
- Künstler und Publizisten
- Rehabilitationsteilnehmer
- Behinderte, die in anerkannte Werkstätten tätig sind
- Studenten bis zum Abschluss des 14. Semesters oder bis zum 30. Lebensjahr. Ein PKV-Versicherter, der durch Aufnahme seines Studiums versicherungspflichtig wird, kann die PKV vorzeitig kündigen oder nach Befreiung von der studentischen Pflichtversicherung (nur innerhalb der ersten 3 Monate möglich) fortführen. Eine Befreiung gilt bis zum Studierende und kann nicht widerrufen werden. Daher ist z.B. auch eine spätere Familienversicherung über den Ehegatten für die Zeit des Studiums ausgeschlossen. Der bei Aufnahme einer Beschäftigung als Arzt im Praktikum (AiP) krankenversicherungspflichtige Mediziner kann sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien lassen und zur PKV übertreten.
- Rentner, wenn sie mindestens 9/10 der 2. Hälfte ihres Erwerbslebens der GKV angehörten

Prämienkalkulation der PKV

Grundprinzip der Prämienkalkulation
Die Prämienkalkulation in der privaten Krankenversicherung beruht auf dem so genannten "Äquivalenz-Prinzip", was besagt, das anteilig die gesamten Prämieneinnahmen während der Vertragslaufzeit grundsätzlich den zu erwartenden Leistungen für den Versicherten entsprechen sollen. Daher spricht man auch von der risiko- oder wagnisgerechten Prämie. Da im allgemeinen das Risiko, krank zu werden mit steigendem Alter wächst, die vom Versicherten zu erhebende Prämie jedoch als über die Vertragslaufzeit konstant kalkuliert ist, wird während der Vertragslaufzeit Kapital angespart, um die zu erwartenden höheren Leistungsausgaben im Alter zu decken - daher auch die Bezeichnung "Kapitaldeckungsverfahren".
Der Beitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung beruht hingegen auf dem so genannten "Umlageverfahren"; das bedeutet, das die Aufwendungen für Leistungen auf alle Beitragszahler umgelegt werden. Der Beitrag wird unabhängig vom Alter oder von Vorerkrankungen bis zum Erreichen der Jahresarbeitsentgeltgrenze als Prozentsatz vom Einkommen erhoben.
Trotz der mit zunehmendem Alter höheren Inanspruchnahme ihrer privaten Krankenversicherung entrichten die Versicherten über die gesamte Vertragslaufzeit hinweg - ausgehend von den ursprünglichen Kalkulationsgrundlagen - eine konstante Monatsprämie. Dass es dennoch zu Beitragsanpassungen kommt, hat vielschichtige Ursachen: Fortschritt in der Medizin mit neuen und verbesserten, aber auch wesentlich teureren Diagnose- und Behandlungsmethoden, gestiegenes Gesundheitsbewusstsein und häufigere Inanspruchnahme kostenintensiver Behandlungen sind neben einer gestiegenen Lebenserwartung Gründe für höhere Versicherungsprämien.
Die vom Versicherungsnehmer entrichtete Monatsprämie setzt sich aus mehreren Teilen zusammen. Zur Deckung der laufenden Versicherungsleistungen (Erstattungen an die Versicherten) wird eine so genannte Risikoprämie kalkuliert, die entsprechend den zu erwartenden Versicherungsleistungen mit dem Älterwerden steigt. Die so genannte Sparprämie hat hingegen eine Ausgleichsfunktion über die gesamte Vertragsdauer hinweg: Beitragsanteile werden in Form der so genannten Alterungs- oder Deckungsrückstellung verzinslich angespart, um etwa ab Mitte vierzig die höheren Leistungsausgaben an die Versicherten zu finanzieren. Die Risikoprämie und die Sparprämie ergeben in der Addition die so genannte Nettoprämie, die als während der gesamten Vertragslaufzeit konstante Prämie kalkuliert wird. Zu Beginn der Vertragslaufzeit ist die Nettoprämie höher als die zunächst benötigte Risikoprämie. Daher können Teile der Prämie (die Differenz zwischen Risiko und Nettoprämie) als Sparprämie der Alterungsrückstellung zugeführt werden. Zur Nettoprämie werden darüber hinaus ein - neuerdings - altersunabhängiger Verwaltungskostenzuschlag (zur Deckung der Abschluss-, Verwaltungs- und Leistungsbearbeitungskosten) sowie ein prozentualer Sicherheitszuschlag (als Puffer für Beitragsanpassungen) erhoben. Die Summe aus Nettoprämie und den Zuschlägen ergibt die Bruttoprämie, die, vermehrt um evt. Risikozuschläge für Vorerkrankungen oder Rabatte (Jahreszahler, Gruppenverträge) als Monatsprämie vom Beitragszahler gezahlt wird.

Psychotherapie, Delegationsverfahren in der PKV

Den versicherten Personen steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierte Ärzten und Zahnärzten frei; darüber hinaus dürfen, soweit die Tarifbestimmungen nichts anderes vorsehen, auch Heilpraktikern im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.
Eine Behandlung durch Diplompsychologen bzw. Psychotherapeuten ist, sofern es sich nicht um Ärzte oder Heilpraktiker handelt, in den Musterbedingungen nicht vorgesehen. Allerdings akzeptieren einige Gesellschaften das so genannte Delegationsverfahren, d.h. dass ein Psychotherapeut die eigentliche Behandlung durchführt, aber ein Arzt diese überwacht und kontrolliert.

Psychotherapie, Genehmigungspflicht durch die PKV

Einige Tarifbedingungen knüpfen die Erstattungszusage psychotherapeutischer Behandlungen an ein ausführliches ärztliches Attest; teilweise wird eine bestimmte Anzahl von Sitzungen je Kalender- oder Versicherungsjahr mit/ohne Genehmigung erstattet. Auch falls keine Genehmigungspflicht besteht, gilt, dass nur medizinisch notwendige Behandlungen überhaupt erstattungsfähig sind. Unterschiede gibt es darüber hinaus auch in der Erstattungshöhe.

Ratenzahlung

Es wird dem Versicherten eine Stundung gewährt, allerdings wird der Beitrag unterteilt. Das bedeutet, dass bei einem Rücktritt des Versicherers vom Vertrag, wie etwa durch eine Anzeigepflichtverletzung, der Versicherer Anspruch auf die Beitragszahlungen hat, bis zum Ende des Jahres. Die erste Rate wird spätestens bei Aushändigung des Versicherungsscheines fällig.
Dabei ist zu beachten, dass der Versicherte bei Nichtzahlung der ersten Prämie innerhalb von 3 Monaten nach der Fälligkeit vom Vertrag zurücktreten muss (§ 38 VVG).
Wenn der Beitrag allerdings ein Jahr im voraus geleistet wird, gewährt der Versicherer einen Beitragsnachlass.

Regelleistungen

Die allgemeinen Krankenhausleistungen umfassen alle Leistungen des Krankenhauses, die für eine nach Art und Schwere der Erkrankung des Patienten medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung erforderlich sind. Dazu gehören bspw. auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter und die aus medizinischen Gründen erforderliche Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten ("Rooming in").
Die Kosten der allgemeinen Krankenhausleistungen, d.h. die Verpflegung, Pflege, Versorgung mit Arzneimitteln und die Unterkunft in der allgemeinen Pflegeklasse (meist Drei- oder Mehrbettzimmer, in modernen Krankenhäusern teilweise auch Zweibettzimmer) sowie die ärztlichen Leistungen sind mit den Pflegesätzen des Krankenhauses abgegolten. Falls medizinisch notwendig, ist auch ohne gesonderte Berechnung die Unterbringung im Einbettzimmer und die Operation durch den Chefarzt mit den Pflegesätzen abgegolten.
Die privatärztliche Behandlung und gesondert berechenbare Unterkunftszuschläge für das Ein- oder Zweibettzimmer sind hingegen Wahlleistungen und werden, falls sie zu Beginn des Krankenhausaufenthaltes vereinbart wurden, dem Patienten getrennt in Rechnung gestellt. Bei ausschließlicher oder überwiegender Ausstattung des Krankenhauses mit Zweibettzimmern im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen kann die Unterbringung im Zweibettzimmer nicht als Wahlleistung gewählt (und berechnet) werden.
Leistungen der Belegärzte, -hebammen und -entbindungspfleger gelten nicht als Krankenhausleistungen, da es sich um niedergelassene und nicht am Krankenhaus angestellte Personen handelt, die vom Krankenhaus keine Vergütung erhalten.

Risikoprüfung in der PKV

Die Risikoprüfung in der PKV ist von verschiedenen Faktoren abhängig: objektive Risiken, d.h. Alter, Geschlecht, Beruf, Familienstand und Wohnort einerseits sowie Gesundheitszustand, Körperbau, Krankheitsvorgeschichte, Erblichkeit, etc. andererseits lassen sich durch die Gesundheitsfragen im Antrag, Arztanfragen, ärztliche Untersuchungen usw. ermitteln, subjektive, d.h. in den Charaktereigenschaften begründete Risiken (Neigung zum Versicherungsbetrug, Lebensweise) hingegen nur mittels Anfechtung, Belegpflicht, Kündigung, Obliegenheiten, Rücktritt, Wartezeiten usw. einschränken.
Der Antragsteller bleibt 6 Wochen an seinen Antrag gebunden (Bindefrist). Diese Frist kann der Versicherer zur Antrags- und Risikoprüfung sowie zur technischen Durchführung des Versicherungsvertrages voll ausschöpfen, meist ist dies jedoch nicht erforderlich.
Grundlage der Risikoprüfung, d.h. der Einschätzung des versicherungstechnischen Risikos, sind die Angaben des Antragstellers im Versicherungsantrag. Falsche oder unvollständige Angaben können zum Rücktritt des Versicherers oder zur Anfechtung des Vertrages durch den Versicherer wegen schuldhafter Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht führen. Vom Tag der Unterschrift bis zur Annahme des Vertrages durch den Versicherer ist der Antragsteller verpflichtet, ärztliche Behandlungen und alle Veränderungen des Gesundheitszustandes der zu versichernden Personen, die zwischenzeitlich auftreten, umgehend dem Versicherer anzuzeigen.
Von "erschwerten Risiken" ist auszugehen, falls (risikoerhebliche) Vorerkrankungen vorliegen, bei denen ein Wiederauftreten möglich bzw. wahrscheinlich ist (Rezidivgefahr) und die während der Vertragslaufzeit eine höhere Behandlungsbedürftigkeit erwarten lassen, als dies für "normale Risiken" in der Kalkulation des Tarifbeitrags berücksichtigt wurde. In diesem Fall müssen "Besondere Vereinbarungen" (d.h. Risikozuschläge für eine vergleichsweise höhere Erkrankungswahrscheinlichkeit) oder Leistungsausschlüsse getroffen werden. Nach Prüfung des Risikos durch den Versicherer erhält der Antragsteller ein entsprechendes Angebot, das er annehmen oder ablehnen kann. Der Vertrag kommt erst bei Annahme dieses Angebotes zustande, lehnt der Antragsteller das Angebot des Risikozuschlages oder -ausschlusses ab, ist sein Antrag hinfällig.

Der Versicherer kann nach Beurteilung des Risikos folgende Entscheidungen treffen:
- Normale Annahme des Antrages zum Tarifbeitrag. Diese erfolgt in der Regel, falls keine risikoerheblichen Vorerkrankungen oder sonstige, vom Normalfall abweichende Risiken vorliegen.
- Annahme des Antrages nach Vereinbarung eines von der Risikoerheblichkeit abhängigen, z.T. zeitlich begrenzten Risikozuschlages.
- Annahme des Antrages nach Vereinbarung eines Leistungsausschlusses für bestimmte Vorerkrankungen, für die während der Vertragslaufzeit nicht geleistet wird.
- Ablehnung des Antrages

Rückfallerkrankung Tagegeldversicherung

Die Leistungspflicht des Versicherers setzt grundsätzlich nach Ablauf der tariflichen Karenzzeit ein. Darunter versteht man den vertraglich fest vereinbarten Zeitraum zwischen dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit und dem Tag, ab dem ein Tagegeld beansprucht werden kann. Diese Karenzzeit beträgt z.B. in den Tagegeldtarifen für Arbeitnehmer mindestens 6 Wochen; für diesen Zeitraum besteht eine gesetzliche Lohnfortzahlungpflicht des Arbeitgebers.
Tritt innerhalb einer bestimmten Zeitspanne nach Beendigung einer Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Erkrankung oder Unfallfolge erneut Arbeitsunfähigkeit ein, werden den Tarifbedingungen einiger Versicherer entsprechend die innerhalb eines darin genannten Zeitraumes nachgewiesenen Tage der Arbeitsunfähigkeit (wegen der derselben Krankheit oder Unfallfolge) auf die zurückzulegende Karenzzeit angerechnet; das Tagegeld wird also ggf. bei Rückfallerkrankungen und wiederholter Arbeitsunfähigkeit gezahlt, ohne dass erneut Karenzzeiten zu durchlaufen sind.

Schwangerschaft, Leistung der Tagegeldversicherung

Bei Arbeitsunfähigkeit ausschließlich wegen Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung besteht keine Leistungspflicht. Das gleiche gilt während der gesetzlichen Mutterschutzfristen, d.h. für die Zeit des gesetzlichen Beschäftigungsverbotes in einem Arbeitsverhältnis stehender werdender Mütter und Wöchnerinnen (für Selbständige analog).
Viele Gesellschaften haben diese Leistungseinschränkung abgemildert und erbringen Leistungen, auch wenn die Arbeitsunfähigkeit ausschließlich wegen einer Schwangerschaft besteht. Manche Gesellschaften zahlen zusätzlich oder alternativ zum Tagegeld anlässlich einer Entbindung ein Vielfaches des Tagegeldsatzes als Pauschale.

Selbständige, Höhe der Tagegeldversicherung

Das versicherte Tagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herbeirührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit.
Die Berechnung des versicherbaren Tagegeldes ist meist in den Tarifbedingungen oder im Tarif näher spezifiziert. Beim Arbeitnehmer ergibt sich das Nettoeinkommen aus dem Bruttoeinkommen abzüglich Sozialabgaben sowie der Einkommens- und Kirchensteuer; beim Selbständigen oder Freiberufler ist die exakte Einkommensermittlung hingegen problematisch, insbesondere dann, falls es sich um eine Neugründung handelt bzw. keine Vergangenheitswerte vorliegen.
Teilweise dürfen zur Ermittlung des versicherbaren Tagegeldes zum Nettoeinkommen auch Beiträge zur Kranken- und/oder Rentenversicherung hinzugerechnet werden. Der versicherbare Tagegeldsatz ergibt sich dann als 1/30stel des aus der Addition von Nettoeinkommen, Kranken- und/oder Rentenversicherungsbeitrages berechneten Monatsbedarfes.

Selbstbeteiligung

Tarife ohne Selbstbeteiligung sind im Beitrag höher als vergleichbare Tarife mit einer Selbstbeteiligung. Der Selbstbehalt gilt pro versicherte Person und für ein Kalenderjahr, wobei die jeweiligen Gesellschaften z.T. mehrere Formen anbieten:

- Festbeiträge, wie z.B. 150,- EUR / 300,- EUR / 600,- EUR / 1.000,- EUR nur auf dem ambulanten Sektor
- Prozentualer Selbstbehalt, beispielsweise 20%. Oftmals ist der Selbstbehalt von 500,- EUR der vorgesehene Höchstbetrag an Eigenleistung
- Selbstbehalt über alle Tarife (ambulant, stationär / Zahn)

Wenn ein Vertrag im Verlauf eines Jahres beginnt, können tarifbezogene Ermäßigungen der Selbstbeteiligung zum tragen kommen. Da die Selbstbeteiligung auch vom Arbeitgeber übernommen werden kann (bis 500,- EUR steuerfrei), ist diese auch für Arbeitnehmer interessant.

Selbstbeteiligung Reduzierung für Kinder u. Jugendliche

Teilweise gilt für Kinder und Jugendliche bis zu einem bestimmten Lebensalter eine reduzierte, meist hälftige Selbstbeteiligung.

Standardtarif der PKV

Der Standardtarif sieht einen den GKV-Leistungen vergleichbaren Versicherungsschutz vor, der auch für bestehende Versicherungsverhältnisse den gesetzlichen Leistungen angepaßt werden kann.

Statuswechsel, Risikoprüfung Wartezeiten (KT)

Nach einem Statuswechsel, d.h. dem Wechsel von einer Tätigkeit als Arbeitnehmer zur selbständigen Berufsausübung ist meist eine Umstellung des Tagegeldes auf eine Stufe mit kürzerer Karenzzeit und/oder einen höheren Tagegeldsatz erforderlich, weil die gesetzliche Lohnfortzahlung im Krankheitsfall mit Ausübung einer selbständigen Tätigkeit nicht mehr besteht.
Diese Umstellung der Verdienstausfallversicherung ist bedingungsgemäß an eine Risikoprüfung und neue Wartezeiten für die Mehrleistung infolge der Umstufung geknüpft. Einzelne Tarifbedingungen sehen hier jedoch für den Versicherten vorteilhafte Regelungen, d.h. einen Verzicht auf Wartezeiten bzw. eine Risikoprüfung vor.

Summenbegrenzung in Zahntarifen der PKV

Die Leistungen je versicherte Person für zahnärztliche Leistungen können in den ersten Versicherungs- oder Kalenderjahren auf bestimmte Höchstbeträge begrenzt sein. Bezieht sich die Summenbegrenzung auf die "erstattungsfähigen Aufwendungen", wird bei der Berechnung der Versicherungsleistung höchstens die genannte Summe berücksichtigt, auch wenn der tatsächliche Rechnungsbetrag höher ist. Alternativ kann auch die "Versicherungsleistung" begrenzt sein; damit ist dann die maximale tarifliche Erstattung (z.B. x% des Rechnungsbetrages, jedoch max. EUR ...) gemeint.
Diese Summenbegrenzungen entfallen meist bei Aufwendungen, die nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind. Einige Tarife sehen bei Vorlage eines entsprechenden zahnärztlichen Attestes eine Aufhebung oder Reduzierung dieser Begrenzungen vor.

Tagegeld, Dynamische Anpassung Tagegeldhöhe

Die Höhe des Tagegeldsatzes soll dem auf den Kalendertag umgerechneten Einkommen aus der beruflichen Tätigkeit entsprechen (Verdienstausfallversicherung). Die Anpassung des Tagegeldes an steigende Einkommen wird von Gesellschaft zu Gesellschaft unterschiedlich gehandhabt. So werden individuelle Erhöhungen (bei Antragstellung) entsprechend der persönlichen Einkommensentwicklung, also Anpassungen innerhalb bestimmter Fristen nach einer Gehaltserhöhung, automatische Anpassungen (in bestimmten Abständen) entsprechend der allgemeinen Einkommensentwicklung, meist in Anlehnung an die gesetzliche Rentenversicherung, oder beide Formen ohne erneute Risikoprüfung und/oder Wartezeiten angeboten.

Tagegeldversicherung, Geltung im Ausland

In der Krankentagegeldversicherung erstreckt sich der Versicherungsschutz grundsätzlich auf Deutschland (Deutschlandgeltung). Bei Arbeitsunfähigkeit im europäischen Ausland wird das versicherte Krankentagegeld nur für die Dauer eines durch akute Erkrankung oder Unfall medizinisch notwendigen stationären Krankenhausaufenthaltes in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Außerhalb Europas besteht - ohne dass besondere Vereinbarungen getroffen wurden - bedingungsgemäß kein Versicherungsschutz.
Die Tarifbedingungen sehen z.T. eine Erweiterung des Geltungsbereiches, d.h. eine räumliche (z.B. auf außereuropäische Länder) und/oder umfangmässige (z.B. bei ambulanter Behandlung innerhalb Europas) Ausdehnung vor.

Teilkosten-Versicherung, Krankenzusatzversicherung

Eine Zusatzversicherung bzw. Krankheitskostenteilversicherung kann von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen werden, d.h. von Pflichtversicherten und von freiwillig Versicherten. Eine Zusatzversicherung bietet bspw. Leistungen für ambulante oder stationäre Behandlung, für Zahnbehandlung, Zahnersatz, Kurkosten oder für ein Krankenhaustagegeld. Manche Tarife, vor allem im Zahnbereich, können meist nur als "unselbständige Tarife" abgeschlossen werden, d.h. eine Versicherung ist nur in Kombination mit einem weiteren Tarif möglich. Zusatztarife für ambulante Versorgung sind nur für freiwillig in der GKV Versicherte empfehlenswert, da - entgegen dem sonst in der GKV üblichen Sachleistungsprinzip (Leistungen gegen Krankenschein) - eine Rechnungsausstellung an den Versicherten Leistungsgrundlage ist. Eine ambulante Zusatzversicherung kann dann die Restkosten, die nach Erstattung der GKV übrig bleiben, übernehmen. Da diese Verfahren für die gesetzlichen Krankenversicherungen mit Mehraufwand verbunden sind, werden sie nur angewendet wenn es sich um ein freiwillig versichertes Mitglied handelt. Weil diese Verfahren sehr restriktiv gehandhabt werden, hat die Bedeutung der ambulanten Zusatzversicherung abgenommen.
In Ergänzung zur Gesundheitsreform gibt es die so genannten Ergänzungstarife, die ebenfalls Leistungen für ambulante Teilbereiche vorsehen (Brillen, Heil- und Hilfsmittel, etc.). Da diese Tarife grundsätzlich nur Zuzahlungen der Versicherten bzw. in der GKV nicht versicherte (Wahl-) Leistungen ausgleichen, ist ein Abweichen vom Sachleistungsprinzip für eine Erstattungsmöglichkeit nicht notwendig. Ergänzungstarife können deshalb von allen Mitgliedern der GKV abgeschlossen werden.
Die bekannteste Zusatzversicherung ist die Krankenhauszusatzversicherung für komfortablere Unterbringung und privatärztliche Behandlung. Diese Tarife unterscheiden sich untereinander noch dadurch, dass teilweise über die reinen Wahlleistungen (Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer bzw. privatärztliche Behandlung) hinaus Zuzahlungen GKV-Versicherter und Restkosten im Krankenhaus übernommen werden. Das kann von Bedeutung sein, wenn ein Mitglied der GKV ein anderes als das vom Arzt gewählte Krankenhaus aufsucht. Die GKV hat dann nämlich die Möglichkeit, den Versicherten mit anteiligen Pflegesatzkosten zu belasten, wenn der Pflegesatz in dem vom Versicherten aufgesuchten Krankenhaus höher ist als in dem Krankenhaus, in das der Arzt ihn eingewiesen hat.
Die Zusatzversicherung im Bereich zahnärztlicher Versorgung bietet zwei verschiedene Möglichkeiten an. Einmal gibt es die echten Zahnzusatztarife, die meist nur unselbständig mit einem stationären Tarif beim gleichen Unternehmen versicherbar sind. Diese Zahnzusatztarife bieten - nach Vorleistung der GKV - eine anteilige Kostenerstattung. Diese Absicherung beträgt in der Regel zwischen 20 % und 50 % des Rechnungsbetrages. Dabei spielt die Qualität der gewünschten zahnärztlichen Versorgung keine Rolle, denn maßgeblich für die Erstattung dieser Rechnung ist die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und das Kriterium der medizinischen Notwendigkeit. Grundsätzlich sind dabei auch Leistungen mit dem entsprechenden Prozentsatz erstattungsfähig, die von der Qualität her die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung übersteigen.
Ein geringerer Versicherungsschutz als in der Zahnzusatzversicherung wird meist in den so genannten Ergänzungstarifen angeboten. Dort beträgt - je nach Tarif - die Absicherung bis zu 50 % nach Vorleistung der GKV, aber hier ist die Qualität des Zahnersatzes meist an die Qualität der kassenzahnärztlichen Versorgung geknüpft. Leistungen, die über diese Versorgung hinausgehen, sind in den Ergänzungstarifen nicht erstattungsfähig.
Beide Zahnzusatzversicherungen sind nicht miteinander kombinierbar.
Die Krankenhaustagegeldversicherung zahlt für jeden Tag im Krankenhaus den vereinbarten Tagessatz. Mit dieser Versicherung können zusätzlich bei einem Krankenhausaufenthalt auftretende Kosten, die durch keine gesetzliche Krankenversicherung abgedeckt sind, aufgefangen werden.
Neben der Krankenhaustagegeldversicherung ist auch die Krankentagegeldversicherung als Zusatzversicherung zur gesetzlichen Krankenkasse denkbar. Vor allem bei freiwillig versicherten Mitgliedern, deren Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze deutlich übersteigt, entstehen empfindliche Lücken in der Einkommensabsicherung im Krankheitsfall, da die gesetzliche Krankenversicherung das Krankentagegeld maximal aus dem Höchstsatz der Jahresarbeitsentgeltgrenze berechnet. Es beträgt 70% des Bruttoeinkommens, jedoch nicht mehr als 90% vom Nettoverdienst. Zusätzlich wird es um die Beiträge für Renten- und Arbeitslosenversicherung gekürzt. Hier kann eine Krankentagegeldversicherung als Zusatzversicherung eine empfindliche Unterversorgung ausgleichen.

Teilstationäre Behandlung

Eine teilstationäre Behandlung wird entweder nur nachts oder nur tagsüber durchgeführt bzw. erstreckt sich nur über wenige Stunden. Der Patient nimmt nicht die vollen Pflegeleistungen des Krankenhauses in Anspruch.
Aus den Krankenhauskosten heraus werden - wie beim stationären Krankenhausaufenthalt auch - die tariflichen Leistungen erbracht. Diese Behandlung wird z.B. bei psychischen Erkrankungen in so genannten Tages- oder Nachtkliniken durchgeführt.

Übertritt aus der GKV oder dem öffentlichen Dienst in die PKV

Beim Übertritt bisher gesetzlich Versicherter oder aus dem öffentlichen mit Anspruch auf freie Heilfürsorge wird die nachweislich in der GKV bzw. im öffentlichen Dienst mit Anspruch auf freie Heilfürsorge ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet, falls die Versicherung spätestens innerhalb zweier Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und ein unmittelbarer Übergang von der GKV bzw. freien Heilfürsorge in die PKV erfolgt. Bis zum 15. des Monats muss der Versicherungsbeginn in der PKV der 1. des laufenden Monats sein, ab dem 16. des Monats wahlweise rückwirkend oder zum 1. des Folgemonats. Die Anrechnung der Vorversicherungszeit gilt für die allgemeine und die besondere Wartezeit. Bei einem Übertritt in die PKV entfallen bei entsprechender Vorversicherungszeit meist die allgemeine (3 Monate) und die besondere Wartezeit (8 Monate). Damit ein nahtloser Übertritt aus der GKV erfolgen kann, sollte der Versicherungsbeginn bei der PKV so gewählt werden, dass die Kündigungsfristen der GKV eingehalten und die Risikoprüfungen durchgeführt werden können.

Unfall

Als Versicherungsfall gilt entsprechend den Bedingungen auch die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Unfallfolgen. Unfallfolgen können beispielsweise Wundinfektionen, Verrenkungen, Zerrungen oder Zerreißungen sein; der Unfall als solches wird definiert als "plötzlich von außen unfreiwillig auf den Körper einwirkende Gesundheitsschädigung".

Unterkunft alternativ im Ein- oder Zweibettzimmer?

Einige Versicherer bieten keine getrennten Tarife für die Kostenerstattung im Ein- oder Zweibettzimmer an; hier ist alternativ die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer versichert. In diesem Fall sind jedoch meist keine Ersatzkrankenhaustagegelder vorgesehen, wenn die versicherte Person auf die Unterbringung im Einbettzimmer verzichtet, sondern ggf. nur beim Verzicht auf die (Kostenerstattung einer) privatärztlichen Behandlung.

Versicherbares Tagegeld in der PKV

Das versicherte Tagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herbeirührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit.
Die Berechnung des versicherbaren Tagegeldes ist meist in den Tarifbedingungen oder im Tarif näher spezifiziert. Beim Arbeitnehmer ergibt sich das Nettoeinkommen aus dem Bruttoeinkommen abzüglich Sozialabgaben sowie der Einkommens- und Kirchensteuer; beim Selbständigen oder Freiberufler ist die exakte Einkommensermittlung hingegen problematisch, insbesondere dann, falls es sich um eine Neugründung handelt bzw. keine Vergangenheitswerte vorliegen.
Teilweise dürfen zur Ermittlung des versicherbaren Tagegeldes zum Nettoeinkommen auch Beiträge zur Kranken- und/oder Rentenversicherung hinzugerechnet werden. Der versicherbare Tagegeldsatz ergibt sich dann als 1/30stel des aus der Addition von Nettoeinkommen, Kranken- und/oder Rentenversicherungsbeitrages berechneten Monatsbedarfes.

Versicherungssteuer

Die Beiträge in der Kranken- bzw. Lebensversicherung unterliegen im Gegensatz zu den übrigen Versicherungszweigen nicht der Versicherungssteuer.

Versicherungsvertragsgesetz

Mit Ausnahme der Rückversicherung ist das Versicherungsvertragsgesetz die vertragliche Grundlage für alle Versicherungsparteien, das die grundsätzlichen Regelungen enthält, von denen nicht zu Ungunsten des Versicherten abgewichen werden darf.

Das Gesetz umfasst die Bereiche:
- Deckungszusage
- Anzeigepflicht
- Gefahrenerhöhung
- Prämie
- Zahlungsverzug

Versicherungsagenten

Die wichtigsten Paragraphen des VVG sind §§ 1-22, §§ 31-40,§§ 49-68a und §§ 74-80.
Seit der Einführung der 3. Schadensversicherungsrichtlinie in das deutsche Recht, 29.07.94, enthält das VVG ein eigenes Kapitel über Krankenversicherungen (§§ 178a-0).

Vollversicherung in der PKV

Eine Krankheitskostenvollversicherung ersetzt eine Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse. Die Vollversicherung umfasst Leistungen für eine ambulante, stationäre und zahnärztliche Versorgung. Eine Krankentagegeldversicherung als Verdienstausfallversicherung und eine Krankenhaustagegeldversicherung für die mit einem Krankenhausaufenthalt verbundenen Mehrkosten sowie eine private Pflegeversicherung (Pflegekosten/-tagegeld) runden den Versicherungsschutz des privat Versicherten ab.
Im Rahmen der Vollversicherung kann der Versicherte zwischen einer Vielzahl von Tarifen und Tarifstufen wählen und sich den gewünschten Versicherungsschutz individuell bestimmen.
Im ambulanten Bereich können absolute oder prozentuale Selbstbeteiligungen vereinbart werden; im Krankenhaus Regelleistungen analog der gesetzlichen Krankenkasse und die Wahlleistungen Unterkunft im Ein- und/oder Zweibettzimmer bzw. privatärztliche Behandlung. Bei den Tarifen für Zahnbehandlung und Zahnersatz sind ebenfalls Wahlmöglichkeiten gegeben zwischen Tarifen mit hohem Leistungsumfang und Tarifen, die eher auf einen günstigen Preis abzielen und geringere Leistungen bieten.

Vorauszahlungen als PKV-Versicherter

Heutzutage muss kein Privatversicherter Arzt- und Zahnarztrechnungen mehr vorauszahlen, wie dies früher gelegentlich der Fall war. Rechnungen können unbezahlt eingereicht werden. Die Versicherungsunternehmen erstatten die tarifliche Leistung und der Versicherungsnehmer kann dann die Ärzte bezahlen. Für Fälle, wo eine besondere Vorauszahlung bereits vor Behandlungsbeginn notwendig ist (also hauptsächlich im Krankenhaus) geben die Versicherer Krankenhausausweise und/oder Kostenübernahmeerklärungen ab.

Vorsorgeuntersuchungen, Leistungsumfang der PKV

Der Versicherungsschutz im Rahmen der Musterbedingungen beinhaltet ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen. Unter diesen so genannten "gezielten Vorsorgeuntersuchungen" sind Krebsvorsorgeuntersuchungen für Frauen ab dem 20. und für Männer ab dem 45. Lebensjahr, ferner ab dem 35. Lebensjahr in 2jährigem Abstand Herz-/Kreislauf-, Diabetes- und Nieren-Untersuchungen sowie die Kindervorsorgeuntersuchungen für Kinder bis zum 6. Lebensjahr zu verstehen.
Einige Tarife sehen auch die Erstattung von Vorsorgeuntersuchungen, die über den Rahmen der gesetzlich eingeführten Programme hinaus gehen, vor, also ganz allgemein Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten. Nicht erstattungsfähig sind in aller Regel so genannte gewerblich betriebene Diagnostikzentren, bei denen der Rahmen einer ambulanten Vorsorgeuntersuchung weit überschritten wird, ja sogar eine stationäre oder teilstationäre Aufnahme erforderlich ist. Rechnungen dieser Diagnostikkliniken werden in der Regel nur dann erstattet, wenn die Untersuchung im Rahmen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung angezeigt ist.

Wahlleistungen im Krankenhaus für PKV-Versicherte

Es dürfen zwischen Patient und Krankenhaus über die allgemeinen Krankenhausleistungen (Regelleistungen) hinaus so genannte Wahlleistungen über höheren Unterkunftskomfort im Ein- oder Zweibettzimmer und/oder privatärztliche Behandlung vereinbart werden. Bei ausschließlicher oder überwiegender Ausstattung des Krankenhauses mit Zweibettzimmern im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen kann die Unterbringung im Zweibettzimmer jedoch nicht als Wahlleistung gewählt (und berechnet) werden. Die Zuschläge für den Unterkunftskomfort betragen für das Zweibettzimmer 10% und für das Einbettzimmer 30% des Pflegesatzes (bzw. 15% für das Einbettzimmer, falls das Zweibettzimmer als allgemeine Krankenhausleistung angeboten wird).
Leistungen der Belegärzte, -hebammen und -entbindungspfleger gelten nicht als Krankenhausleistungen, da es sich um niedergelassene und nicht am Krankenhaus angestellte Personen handelt, die vom Krankenhaus keine Vergütung erhalten.
Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft (Ein- oder Zweibettzimmer) darf nicht an die Vereinbarung einer privatärztlichen Behandlung geknüpft werden; weiterhin muss der Patient vor Abschluss der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen unterrichtet werden.
Eine solche Vereinbarung, die vor der Erbringung der Wahlleistungen schriftlich zwischen Patient und Krankenhaus zu treffen ist, erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese liquidationsberechtigt, d.h. zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen befugt sind. Dazu gehören auch die von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

Wartezeit in der PKV, allgemeine, Verzicht des Versicherers

die so genannte allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate, beginnend ab Versicherungsbeginn (laut Police).
Während der Wartezeit besteht grundsätzlich keine Leistungspflicht; für Versicherungsfälle, die während der Wartezeiten auftreten, wird erst nach Ablauf von Wartezeiten geleistet. Die allgemeine Wartezeit entfällt bei Unfällen (jedoch nur für die Unfallfolgen) und für den Ehegatten einer seit mind. drei Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Eheschließung beantragt wird (Ehegattennachversicherung). Für Neugeborene entfällt die allgemeine Wartezeit bei Beantragung innerhalb zweier Monate ab Geburt rückwirkend zum ersten des Geburtsmonats (Rückdatierung), falls ein Elternteil mindestens 3 Monate versichert ist und gleichwertiger Versicherungsschutz besteht. Bei dieser so genannten Kindernachversicherung entfallen auch die besonderen Wartezeiten.
Die allgemeine und besondere Wartezeit können, sofern der Tarif es vorsieht, erlassen werden, falls fristgerecht auf Kosten des Antragstellers ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. Meist stellt der Versicherer hierzu ein entsprechendes Formular zur Verfügung.
Beim Übertritt bisher gesetzlich Versicherter oder aus dem öffentlichen Dienst mit Anspruch auf freie Heilfürsorge wird die nachweislich in der GKV bzw. im öffentlichen Dienst mit Anspruch auf freie Heilfürsorge ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet, falls die Versicherung spätestens innerhalb zweier Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und ein unmittelbarer Übergang von der GKV bzw. der freien Heilfürsorge in die PKV erfolgt. Bis zum 15. des Monats muss der Versicherungsbeginn in der PKV der 1. des laufenden Monats sein, ab dem 16. des Monats wahlweise rückwirkend oder zum 1. des Folgemonats.
Die Anrechnung der Vorversicherungszeit gilt für die allgemeine und die besondere Wartezeit. Bei einem Übertritt in die PKV entfallen bei entsprechender Vorversicherungszeit meist die allgemeine und die besondere Wartezeit.

Wartezeit in der PKV, besondere, Verzicht des VR

Die so genannte besondere Wartezeit beträgt für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate, beginnend ab Versicherungsbeginn (laut Police). Während der Wartezeit besteht grundsätzlich keine Leistungspflicht; für Versicherungsfälle, die während der Wartezeiten auftreten, wird erst nach Ablauf von Wartezeiten geleistet.
Für Neugeborene entfällt die besondere Wartezeit bei Beantragung innerhalb zweier Monate ab Geburt rückwirkend zum ersten des Geburtsmonats (Rückdatierung), falls ein Elternteil mindestens 3 Monate versichert ist und gleichwertiger Versicherungsschutz besteht.
Die allgemeine und besondere Wartezeit können, sofern der Tarif es vorsieht, erlassen werden, falls fristgerecht auf Kosten des Antragstellers ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. Meist stellt der Versicherer hierzu ein entsprechendes Formular zur Verfügung.
Beim Übertritt bisher gesetzlich Versicherter oder aus dem öffentlichen Dienst mit Anspruch auf freie Heilfürsorge wird die nachweislich in der GKV bzw. im öffentlichen Dienst mit Anspruch auf freie Heilfürsorge ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet, falls die Versicherung spätestens innerhalb zweier Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und ein unmittelbarer Übergang von der GKV bzw. der freien Heilfürsorge in die PKV erfolgt. Bis zum 15. des Monats muss der Versicherungsbeginn in der PKV der 1. des laufenden Monats sein, ab dem 16. des Monats wahlweise rückwirkend oder zum 1. des Folgemonats.
Die Anrechnung der Vorversicherungszeit gilt für die allgemeine und die besondere Wartezeit. Bei einem Übertritt in die PKV entfallen daher bei entsprechender Vorversicherungszeit meist die allgemeine und die besondere Wartezeit.

Wehrpflichtige, Zivildienstleistende

Es werden Wehrpflichtigen und Zivildienstleistenden folgende Sozialleistungen über die freie Heilfürsorge gewährt:

Die Anwartschaftsversicherung zum Ersatz der Ruhensbeiträge zu einer privaten Krankenversicherung zugunsten Wehrpflichtiger, die nicht sozialversicherungspflichtig sind

Da Angehörige kein Anrecht auf die Leistungen der freien Heilfürsorge haben, werden die Beiträge zu einer privaten Krankenversicherung oder einer freiwilligen Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung zugunsten der Familienangehörigen ohne eigenes Einkommen geleistet

Durch die Anwartschaftsversicherung wird gewährleistet, dass der Versicherungsvertrag nach Ableisten der Wehrpflicht unverändert und voll wirksam beibehalten werden kann.
Vgl. "Freie Heilfürsorge" und "Anwartschaftsversicherung"

Zahlungsweise

Es besteht die Möglichkeit für den Versicherten, die Versicherungsbeiträge entweder, jährlich, halbjährlich, vierteljährlich oder monatlich zu entrichten, wobei bei der monatlichen, der vierteljährlichen und der halbjährlichen Teilzahlung der Beträge Zuschläge berechnet werden, die je nach Unternehmen unterschiedlich hoch sind, sich aber in der Regel auf 3-5% belaufen. Die monatliche Zahlungsweise wird nicht von allen Unternehmen angeboten und ist, wenn auch nur mit einem Lastschrifteinzugsverfahren, möglich.

Zahnersatz, Leistungsumfang (Krankenzusatzversicherung)

Als Kosten für Zahnersatz gelten Gebühren für prothetische, implantologische und zahnärztliche Leistungen, Reparaturen von Zahnersatz, Brücken, Kronen, Stiftzähne, zugehörige Material- und Laborkosten sowie funktionsanalytische und funktionstherapeutische zahnärztliche Leistungen (Kosten der Gebissfunktionsprüfung).
Bei den Zahnersatzleistungen der Ergänzungstarife ist oftmals die kassenzahnärztliche Versorgung Leistungsgrundlage. Alle Leistungen, die über diesen Standard hinausgehen, sind in der Regel nicht versichert. Der Ergänzungstarif fängt lediglich die Leistungskürzung der GKV auf. Nicht versichert sind normalerweise auch Zahnbehandlungsleistungen. Dazu gehören z.B. Füllungen aus Edelmetall (so genannte Inlays). Wer solche Leistungen versichert haben will, sollte einen Zahnzusatztarif abschließen.

Zahntarife, Leistung der privaten Vollversicherung

In den Tarifen für zahnärztliche Behandlung sind in der Regel Leistungen für die Bereiche Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie vorgesehen.
Kosten einer Zahnbehandlung sind Gebühren für allgemeine, prophylaktische, konservierende (außer Versorgung mit Kronen) und chirurgische Leistungen sowie Röntgenleistungen und die erforderlichen zahnärztlichen Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Paradontiums inkl. der entsprechenden Material- und Laborkosten. Meist wird die Zahnbehandlung mit einem höheren Satz erstattet als die Leistungen für Zahnersatz und Kieferorthopädie.
Als Kosten für Zahnersatz gelten Gebühren für prothetische, implantologische und zahnärztliche Leistungen, Reparaturen von Zahnersatz, Brücken, Kronen, Stiftzähne, zugehörige Material- und Laborkosten sowie funktionsanalytische und funktionstherapeutische zahnärztliche Leistungen (Kosten der Gebissfunktionsprüfung).
Kosten für Kieferorthopädie sind Gebühren zahnärztlicher Leistungen zur Beseitigung von Kiefer- und Zahnfehlstellungen inkl. zugehöriger Material- und Laborkosten.

Zahn-Zusatzversicherung, Abschlussvoraussetzungen

Der Abschluss einer Zusatzversicherung für die Zahnbehandlung als Ergänzung zum Versicherungsschutz der GKV kann an die Voraussetzung geknüpft sein, dass gleichzeitig ein Tarif für ambulante und/oder stationäre Heilbehandlung beim gleichen Versicherer besteht.

Zahn-Zusatzversicherung, Leistungsumfang

In den Zusatztarifen für zahnärztliche Behandlung GKV-Versicherter sind in der Regel Leistungen für die Bereiche Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie vorgesehen, es können aber auch nur einzelne Teilbereiche erstattungsfähig sein.
Kosten einer Zahnbehandlung sind Gebühren für allgemeine, prophylaktische, konservierende (außer Versorgung mit Kronen) und chirurgische Leistungen sowie Röntgenleistungen und die erforderlichen zahnärztlichen Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Paradontiums inkl. der entsprechenden Material- und Laborkosten.
Als Kosten für Zahnersatz gelten Gebühren für prothetische, implantologische und zahnärztliche Leistungen, Reparaturen von Zahnersatz, Brücken, Kronen, Stiftzähne, zugehörige Material- und Laborkosten sowie funktionsanalytische und funktionstherapeutische zahnärztliche Leistungen (Kosten der Gebissfunktionsprüfung).
Kosten für Kieferorthopädie sind Gebühren zahnärztlicher Leistungen zur Beseitigung von Kiefer- und Zahnfehlstellungen inkl. zugehöriger Material- und Laborkosten.
Meist wird ein bestimmter Teil der Rechnungen mit dem vereinbarten Prozentsatz unter Berücksichtigung der GKV-Leistung erstattet.

Zahn-Zusatzversicherung, Weiterführung ohne GKV

Bei vielen Gesellschaften endet der Zahnzusatztarif automatisch zu dem Zeitpunkt, in dem der Versicherungsschutz bei der GKV erlischt. Bei einigen Gesellschaften kann der Zahnzusatztarif aber auch weitergeführt werden, wenn z.B. bei dem gleichen oder einem anderen Unternehmen der PKV eine Vollversicherung abgeschlossen wird.

Zusatz-Versicherungen für GKV-Versicherte

Eine Zusatzversicherung bzw. Krankheitskostenteilversicherung kann von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen werden, d.h. von Pflichtversicherten und von freiwillig Versicherten. Eine Zusatzversicherung bietet bspw. Leistungen für ambulante oder stationäre Behandlung, für Zahnbehandlung, Zahnersatz, Kurkosten oder für ein Krankenhaustagegeld. Manche Tarife, vor allem im Zahnbereich, können meist nur als "unselbständige Tarife" abgeschlossen werden, d.h. eine Versicherung ist nur in Kombination mit einem weiteren Tarif möglich. Zusatztarife für ambulante Versorgung sind nur für freiwillig in der GKV Versicherte empfehlenswert, da - entgegen dem sonst in der GKV üblichen Sachleistungsprinzip (Leistungen gegen Krankenschein) - eine Rechnungsausstellung an den Versicherten Leistungsgrundlage ist. Eine ambulante Zusatzversicherung kann dann die Restkosten, die nach Erstattung der GKV übrig bleiben, übernehmen. Da diese Verfahren für die gesetzlichen Krankenversicherungen mit Mehraufwand verbunden sind, werden sie nur angewendet wenn es sich um ein freiwillig versichertes Mitglied handelt. Weil diese Verfahren sehr restriktiv gehandhabt werden, hat die Bedeutung der ambulanten Zusatzversicherung abgenommen.
In Ergänzung zur Gesundheitsreform gibt es die so genannten Ergänzungstarife, die ebenfalls Leistungen für ambulante Teilbereiche vorsehen (Brillen, Heil- und Hilfsmittel, etc.). Da diese Tarife grundsätzlich nur Zuzahlungen der Versicherten bzw. in der GKV nicht versicherte (Wahl-) Leistungen ausgleichen, ist ein Abweichen vom Sachleistungsprinzip für eine Erstattungsmöglichkeit nicht notwendig. Ergänzungstarife können deshalb von allen Mitgliedern der GKV abgeschlossen werden.
Die bekannteste Zusatzversicherung ist die Krankenhauszusatzversicherung für komfortablere Unterbringung und privatärztliche Behandlung. Diese Tarife unterscheiden sich untereinander noch dadurch, dass teilweise über die reinen Wahlleistungen (Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer bzw. privatärztliche Behandlung) hinaus Zuzahlungen GKV-Versicherter und Restkosten im Krankenhaus übernommen werden. Das kann von Bedeutung sein, wenn ein Mitglied der GKV ein anderes als das vom Arzt gewählte Krankenhaus aufsucht. Die GKV hat dann nämlich die Möglichkeit, den Versicherten mit anteiligen Pflegesatzkosten zu belasten, wenn der Pflegesatz in dem vom Versicherten aufgesuchten Krankenhaus höher ist als in dem Krankenhaus, in das der Arzt ihn eingewiesen hat.
Die Zusatzversicherung im Bereich zahnärztlicher Versorgung bietet zwei verschiedene Möglichkeiten an. Einmal gibt es die echten Zahnzusatztarife, die meist nur unselbständig mit einem stationären Tarif beim gleichen Unternehmen versicherbar sind. Diese Zahnzusatztarife bieten - nach Vorleistung der GKV - eine anteilige Kostenerstattung. Diese Absicherung beträgt in der Regel zwischen 20 % und 40 % des Rechnungsbetrages. Dabei spielt die Qualität der gewünschten zahnärztlichen Versorgung keine Rolle, denn maßgeblich für die Erstattung dieser Rechnung ist die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und das Kriterium der medizinischen Notwendigkeit. Grundsätzlich sind dabei auch Leistungen mit dem entsprechenden Prozentsatz erstattungsfähig, die von der Qualität her die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung übersteigen.
Ein geringerer Versicherungsschutz als in der Zahnzusatzversicherung wird meist in den so genannten Ergänzungstarifen angeboten. Dort beträgt - je nach Tarif - die Absicherung bis zu 40 % nach Vorleistung der GKV, aber hier ist die Qualität des Zahnersatzes meist an die Qualität der kassenzahnärztlichen Versorgung geknüpft. Leistungen, die über diese Versorgung hinausgehen, sind in den Ergänzungstarifen nicht erstattungsfähig.
Beide Zahnzusatzversicherungen sind nicht miteinander kombinierbar.
Die Krankenhaustagegeldversicherung zahlt für jeden Tag im Krankenhaus den vereinbarten Tagessatz. Mit dieser Versicherung können zusätzlich bei einem Krankenhausaufenthalt auftretende Kosten, die durch keine gesetzliche Krankenversicherung abgedeckt sind, aufgefangen werden.
Neben der Krankenhaustagegeldversicherung ist auch die Krankentagegeldversicherung als Zusatzversicherung zur gesetzlichen Krankenkasse denkbar. Vor allem bei freiwillig versicherten Mitgliedern, deren Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze deutlich übersteigt, entstehen empfindliche Lücken in der Einkommensabsicherung im Krankheitsfall, da die gesetzliche Krankenversicherung das Krankentagegeld maximal aus dem Höchstsatz der Jahresarbeitsentgeltgrenze berechnet. Es beträgt 70% des Bruttoeinkommens, jedoch nicht mehr als 90% vom Nettoverdienst. Zusätzlich wird es um die Beiträge für Renten- und Arbeitslosenversicherung gekürzt. Hier kann eine Krankentagegeldversicherung als Zusatzversicherung eine empfindliche Unterversorgung ausgleichen.